《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十五 (12)

1. 傷寒同異

《內經》於傷寒，但稱熱病。仲病序傳陰，亦止熱邪，似非發熱不為傷寒，非傳邪不入三陰矣。乃無熱但寒之陰證，後世滋多，而聖經未之言，仲景言之，而序例未之詳。果何以不侔若是耶？故《靈樞》言邪之傷人，悉矣！皆不外三陽經絡，所謂中於陽則溜於經，中於陰則溜於腑而已。又言邪之中人臟矣。

入房傷腎之類，亦不過陰陽俱感，中外皆傷，邪乃得住而已。從未有至表氣蕩然，臟傷近死之危如是者，且二經之言病能夥矣。雖一噫一嚏，一呵一欠之微，靡不委曲詳盡，何反復至篇終，而於應熱反寒，五死一生之傷寒，曾不一語為之剖別耶？我知之矣！此古今形氣病氣不同之所未致，豈可一視並論也。何也？茹毛飲血，巢居穴處，生禽獸之間，邪不能入者，上古之世也。

從軒岐時之形體，已一大異矣。虻蟲、水蛭，強人大附子一枚，石膏如雞子大者。仲景之世，從今時較之，形體又一迥殊矣。則由仲景時言之，強弱厚薄，年壽長短，俱相去遠矣。形質元氣，非後世衰薄比，故邪風厲寒之侵，其營衛猶能抵禦，病亦不過傷自經絡，必不至外氣無復存，而直趨根蒂之地。（六腑與經絡之氣，周護於身，猶城郭也。

五臟之氣，根於內，猶官掖也，凡病必始自經腑受傷，久而不已，內連五臟者，受病之正也。若病起即臟氣受傷者，證之深，病之變也。猶城郭無守禦，而宮掖可危也。非根本先拔，不致於此。在上古風氣雄厚，形質壯盛，即病，不至若是。）目前之大病，前人若絕不知，必其未至如是，故古經無明文也。

（如東垣悟陽氣之衰弱，制補中益氣，為近世之要劑，前人智有所不逮，賴東垣始顯也。皆今昔元氣不同所致，古之氣強，鮮病是者，今之氣弱，患此多矣。於此見世日降，氣日蕭者，類如是。）逮乎季漢，形化日漓，於是陽弱暴危之病始多，然不入之例篇者，古昔所無，前聖未言之耳。後人昧此，反疑序例，或叔和所作。

噫！序例果出自叔和，其如仲景於即病之傷寒外，未嘗再研一證，則非仲景之難知，而人之自致誤者，又一也。一在麻黃、桂枝之貴善其用也。營衛人身之綱領，麻、桂湯液之淵源，宗仿仲景者，非此莫尚矣。夫藥本依病而設，輕重銖兩，未有不視夫邪氣者。仲景既立桂枝、麻黃矣，又設一二各半，去桂去芍諸劑汗法，又審尺中遲，陽脈微，瘡家、淋家等忌，圓機活法惟其宜而已矣。

孫真人曰：凡用藥，必隨地土所宜，江南嶺表，其地暑濕，其人肌膚脆薄，腠理開疏，用藥輕省。關中河北，地土剛燥，其人皮肉堅硬，腠理緊密，用藥重複。噫！此方宜異治，不可不知。河山兩界之間，北地高寒，陰氣常在，未冬先寒，夏不極暑，至冬嚴寒，氣邪毒烈，非峻猛之劑，奚能去病。南方卑隘，所謂下者為陽，熱氣常在，腠疏不必重表，寒輕則其邪易散，多暖則溫熱不宜。

白話文：

《內經》中談到傷寒，只稱之為熱病。仲景在《傷寒論》序例中傳達的也是陰證，也只是熱邪，看起來似乎沒有發熱就不算是傷寒，不傳入三陰經就不算傷寒。但是，後世出現了許多沒有發熱，只有寒冷的陰證，而《內經》和仲景都沒有詳細論述。這到底是為什麼會這樣呢？《靈樞》中詳細描述了邪氣侵犯人體的各種情況，但都離不開三陽經絡的範疇，也就是說，邪氣侵犯陽經就會停留在經絡，侵犯陰經就會停留在臟腑。文中也提到邪氣會侵犯內臟。

像因性生活過度而損傷腎臟的情況，也只不過是陰陽兩方面都受影響，內外都受損，邪氣才能夠停留在體內。從未有像現在這樣，體表氣完全喪失，內臟損傷接近死亡的危急情況。而且《內經》和《傷寒論》都詳細描述了各種疾病，即使是打個哈欠、打個噴嚏等細微的症狀，也都鉅細靡遺地記錄下來。為什麼到了最後，卻對於這種應該發熱反而發冷的、五死一生那樣危險的傷寒，卻沒有隻字片語的剖析呢？我現在明白了，這是因為古代和現代人的體質和病氣不同所造成的，不能一概而論。為什麼呢？在上古時代，人們茹毛飲血，住在山洞裡，生活在野獸之間，邪氣都難以侵入。

從軒轅黃帝和岐伯的時代開始，人們的形體就已經發生了很大的變化。到了仲景的時代，人們的形體和現在相比，又有很大的不同。從仲景的時代來說，無論是體質的強弱厚薄，還是壽命的長短，都和現在相差甚遠。那時人們的體質和元氣不是後世的衰弱體質可以比擬的，所以即使遭受厲害的風寒侵襲，他們的營衛之氣還能抵禦，所患的病也只不過是經絡受損，絕對不會出現體表之氣完全消失，而直接侵入臟腑的情況。（六腑和經絡之氣就像城牆一樣保護著身體，五臟之氣則像宮殿一樣根植於體內，一般來說，疾病都是從經腑受傷開始，時間久了，才會連累到五臟。如果一開始就直接傷到臟氣，病情就非常嚴重，變化也很快。這就好像城牆沒有了防禦能力，宮殿也就岌岌可危了。如果不是根本出了問題，絕對不會到這種地步。在上古時代，風氣強盛，人們體質強健，即使生病，也不會像現在這樣。）現在常見的重病，前人好像完全不知道，一定是他們沒有遇到過這種情況，所以古籍中沒有明確記載。

（就像東垣認識到陽氣衰弱的問題，創制了補中益氣湯，成為近世的重要方劑，這是因為前人的智慧沒有達到這個高度，多虧了東垣才顯現出來。這都是因為古今元氣不同所造成的，古代的人元氣強盛，很少有這種疾病，現在的人元氣衰弱，患這種疾病的很多。由此可見，世界在不斷衰退，人的元氣也在逐漸衰減。）到了漢末，人的形體越來越差，陽氣虛弱導致危急的疾病開始增多，但這種情況沒有被列入《傷寒論》，是因為古時候從未出現過，前賢聖人也沒有提到。後人不明白這個道理，反而懷疑《傷寒論》的序例，認為是王叔和所寫。

唉！如果序例真的是出自叔和之手，但仲景除了對傷寒的初期證狀做了研究之外，就沒有再研究過其他的證狀了，這不是仲景的知識不夠，而是人們自己誤解造成的又一個原因。其中一個原因就是麻黃和桂枝這兩味藥的正確使用。營衛之氣是人體的綱領，麻黃湯和桂枝湯是治療疾病的根本，效法仲景的人，沒有比這兩味藥更為重要的了。藥物本來是根據疾病而設立的，劑量的輕重，必須考慮到邪氣的強弱。仲景既然創立了桂枝湯和麻黃湯，又創立了桂枝麻黃各半湯，還有去掉桂枝和芍藥的方劑等發汗的方法，還要注意尺脈遲緩、陽脈微弱、瘡瘍病人、淋病患者等禁忌，運用方法要靈活變通。

孫思邈說：凡是用藥，一定要根據當地的環境來決定，江南嶺南一帶，氣候炎熱潮濕，人們的皮膚脆弱稀薄，毛孔疏鬆，用藥應該輕省。關中河北一帶，氣候剛硬乾燥，人們的皮膚堅硬緊密，毛孔閉塞，用藥應該加重。唉！這是因為各地情況不同，治療方法也應該不同，這是不可不知的。黃河和山川之間，北方寒冷，陰氣常在，還沒到冬天就開始寒冷，夏天也不會太熱，到了冬天就非常寒冷，邪氣也更加猛烈，不用強猛的藥物就難以去除疾病。南方地勢低窪，所謂的「下者為陽」，熱氣常在，毛孔疏鬆，不必用很強烈的發汗藥，寒邪較輕，容易散去，如果過度保暖，反而不適合使用溫熱的藥物。