《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十五 (10)

1. 傷寒同異

有熱上傳心肺者，治宜清上。少陰二三日，心煩不眠，黃芩阿膠湯；傷寒六七日，大下後，手足厥，咽喉不利，唾膿血，麻黃升麻湯類是也。此皆裡熱之治，主乎胃者也。表裡寒熱之甚，而有嘔吐下利清穀，厥冷，時腹自痛，小便清白，脈沉微之屬，則宜溫之。如自利不渴者，屬太陰臟有寒也，四逆溫之；嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之類也。

有裡寒而似熱者，陰盛格陽也。如少陰下利清穀，手足厥冷，脈微欲絕，反不惡寒，面赤，或口乾咽痛，通脈四逆湯主之類也。有裡寒而兼虛者，宜補中溫中。如少陰二三日，口中和，背惡寒，附子湯；惡寒脈微，複利利止，亡血也，四逆人參湯類是也。有裡寒而兼表證者，宜先溫後解。

如下利腹脹滿，身體疼痛，先溫其里，四逆湯；後攻其表，桂枝湯類是也。有里證輕而表證重者，宜汗表兼溫。如少陰二三日，微發汗，麻黃附子甘草湯。少陰始得之，反發熱脈沉，麻黃附子細辛湯類是也。此皆裡寒之治，主乎胃者也。是知《素問》言熱以其在經也。仲景兼言寒者，以其在胃也。

義傅而法殊，實相為出入，不可偏廢者也。王安道謂傷寒傳變，有熱無寒，仲景三陰之言寒者，乃宜中陰經寒證耳。夫直中之寒證，由正氣虛甚，腠理疏豁，邪氣乘虛，卒然直入臟腑之內，無分經絡，一身並受，治以附子理中之屬者也。仲景三陰之寒則大異，是必久而後變，如少陰脈緊，至七八日下利，脈暴微是。

也。且多有表證之兼，是證雖與直中類，其所傷所治，則大異，豈可混而不晰乎。抑《素問》有云：三陽經絡皆受病，未入於腑者，可汗而已。此腑亦指胃而言。又云：盛則瀉之，虛則補之，不盛不虛，以經取之。蓋亦謂邪氣在胃，始有虛盛之分。若未入於胃，則里無虛盛，但主治在經而已。

然經與胃之分久矣，誠為傷寒之大要也。學者苟能明此，則仲景之三百九十七法，自觸類可通矣。（健按：此篇辨三陽三陰，傳變直中，寒熱之不同，方治溫涼攻補之攸別，該括要領，總歸於胃。夫病之始終，仲景大旨，在乎胃腑虛實，而分補瀉以調劑。玩此，則治傷寒之妙秘，則得而不失矣。

）

（亮宸：）夫人之所以生者，陽氣也。六氣之中，寒為陽邪，殺物莫過焉，政以其傷人之陽故耳。所受之寒邪有微甚，而人之陽氣有盛衰，陽氣盛者，邪加於身則鬱而化熱，其在太陽，一汗而愈。若不已，邪漸入漸深，熱愈熱愈甚，始太陽而陽明而少陽，而陽明入腑而三陰，遂為亢極之陽。陽亢極亦有死道。

然陽常主生，苟非陰絕，一下氣通即愈。故雖病甚至於囊縮，而《內經》謂之可下而已，所謂熱雖甚不死，陽證故也。其陽氣虛者，本氣原寒，復受陰邪，兩陰相合，或亦始太陽不能化熱，即入少陰。（如：太陽篇云：病發熱頭痛，脈反沉，若不差，多體疼痛，當救其里，四逆湯。

白話文：

傷寒病的熱證，如果熱邪向上傳到心肺，治療應該以清熱為主。例如少陰病發病二三天，出現心煩失眠，可以用黃芩阿膠湯；傷寒病發病六七天，大便瀉下後，出現手腳冰冷，咽喉不利，吐出膿血，可以用麻黃升麻湯等類似的方劑。這些都是針對裡熱的治療，重點在於調整胃的功能。如果表裡都有寒熱，而且症狀嚴重，出現嘔吐、腹瀉、排出清稀大便、手腳冰冷、時常腹痛、小便清澈、脈象沉微等情況，就應該用溫熱的藥物來治療。例如腹瀉但不口渴，是屬於太陰臟有寒，要用四逆湯溫陽；如果嘔吐口水，伴有頭痛，可以用吳茱萸湯等。

有些情況是體內有寒，但看起來像有熱，這是因為陰寒過盛而將陽氣格拒在外的假象。例如少陰病腹瀉，排出清稀大便，手腳冰冷，脈象微弱幾乎消失，反而不覺得怕冷，臉色發紅，或者口乾咽痛，可以使用通脈四逆湯等方劑。有些情況是體內有寒同時兼有虛弱，應該用補氣溫陽的方法治療。例如少陰病發病二三天，口中平和，但背部怕冷，可以用附子湯；如果怕冷、脈搏微弱，腹瀉停止後又開始腹瀉，這是因為失血，要用四逆人參湯等方劑。有些情況是體內有寒，同時兼有表證，應該先溫熱體內，再解表。

如果腹瀉、腹脹、全身疼痛，要先溫裡，用四逆湯；再解表，用桂枝湯等。有些情況是裡證較輕而表證較重，應該用發汗解表同時溫裡的藥物。例如少陰病發病二三天，稍微發汗，可以用麻黃附子甘草湯；少陰病剛開始發病，反而出現發熱、脈象沉，可以用麻黃附子細辛湯等方劑。這些都是針對裡寒的治療，重點在於調整胃的功能。《素問》說熱邪是在經絡中，張仲景兼說寒邪，是因為寒邪侵入胃中。

醫理傳承下來，方法有所不同，但其實是互相補充，不可偏廢。王安道認為傷寒的傳變只有熱證而沒有寒證，張仲景所說的三陰寒證，只是指陰經有寒。至於直接侵犯臟腑的寒證，是因為正氣極度虛弱，身體的防禦功能鬆懈，邪氣趁虛而入，直接進入臟腑，沒有經過經絡，全身都會受到影響，要用附子理中湯等藥物來治療。而張仲景所說的三陰寒證則大不相同，這種情況一定是經過一段時間才發生的，例如少陰脈搏緊繃，到七八天時才出現腹瀉，脈象突然變得微弱。

而且常常伴隨表證，這種情況雖然和直接侵犯臟腑的寒證有些相似，但所傷之處和治療方法都大不相同，不可以混淆不清。《素問》說：三陽經絡都可能生病，如果邪氣還沒有進入腑，可以用發汗的方法治療。這裡說的腑也指的是胃。又說：實證要用瀉法，虛證要用補法，不虛不實的情況下，就針對經絡治療。這裡也說明邪氣侵入胃後，才會有虛實之分。如果還沒進入胃，就沒有虛實，只需針對經絡治療。

經絡和胃的區分由來已久，這是傷寒病的重要關鍵。學習的人如果能明白這一點，就能觸類旁通，理解張仲景的三百九十七種治療方法。 （健按：這篇文章辨析了三陽三陰、傳變、直中、寒熱的不同，以及治療時溫熱、寒涼、攻邪、補虛的不同，總結來說，都歸於胃。疾病的始終，張仲景的重點在於胃腑的虛實，並以此來決定用補法還是瀉法來調理。理解這一點，就能掌握治療傷寒的精髓，而不至於迷失。）

（亮宸：）人之所以能夠生存，是因為有陽氣。六種氣候變化中，寒邪屬於陰邪，對生物的傷害最嚴重，這是因為它傷害了人的陽氣。所受的寒邪有輕重之分，而人的陽氣有強弱之別。陽氣旺盛的人，邪氣侵入身體後會鬱積而化熱，如果邪氣在太陽經，發汗就能治癒。如果沒有好轉，邪氣就會逐漸深入，熱象也會越來越嚴重，從太陽經到陽明經到少陽經，陽明經入腑，再到三陰經，最後變成極度亢盛的陽熱。陽氣極度亢盛也可能導致死亡。

然而陽氣總是主導生命力，如果不是陰氣過盛，只要一下氣通暢就會好轉。因此即使病情嚴重到睪丸內縮，《內經》也說可以用下法來治療，這就是所謂的熱證雖然嚴重但不至於導致死亡，因為這是陽證的緣故。陽氣虛弱的人，本來體質就寒，又受到陰寒邪氣的侵襲，兩者相合，或者也可能在太陽經就不能化熱，直接進入少陰經。（例如：太陽篇說：病發熱頭痛，脈象反而沉，如果沒有好轉，身體多處疼痛，這時就應該先溫補體內，使用四逆湯。）