《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十五 (9)

1. 傷寒同異

）

（《質疑》：）嘗考《素問》之傷寒證治，由陽入陰，悉言為熱。至於仲景，則寒熱兼言。王安道又以仲景三陰寒證，為直中陰分之病。夫《素問》之言熱者，主於邪氣在經，以為法之常，仲景之言寒言熱者，主於邪氣在胃，以盡法之變，推而至於脈證從舍應否之殊，足補《素問》之所未備。

惜其語淆而未瑩，讀之者，不復深察，但能明於三陽之同於熱，而不能無疑於三陰之互現乎寒也。以言乎證治之在陽經也，如太陽頭痛骨疼，惡寒發熱，無汗脈浮緊，麻黃湯治之。膀胱腑熱，小便不利，五苓散利之。陽明身熱，目疼鼻乾，不臥脈長，升麻葛根湯揚之。腑實譫語潮熱，多汗便閉，三承氣下之。

少陽脅痛，耳聾口苦，寒熱，脈弦，柴胡湯和之。結胃痞滿，畜血諸證，則陷胸、瀉心、抵當等湯除之。三陽證之昭明如此。至論三陰復有吐利四逆，腹滿腹痛，譫語便秘煩躁等證，則寒熱互現，而不專於熱邪。若有戾於《素問》之旨者，實則不相悖而反相為用也。蓋邪淺而在經者，必鬱而為熱，此《素問》之所以主其常也。

邪深入胃者，有熱而復有寒，此仲景之所以通其變也。何言在經在胃之分也。蓋胃氣內實者，脾得乾運之機，而為之播氣於三陰，故熱邪但由陽傳陰，侵始於經，而非徑入於胃。故《素問》三陰之熱證具焉，治宜瀉熱滌實。凡仲景三陰之本於熱邪者，證治由夫《素問》也。若夫胃氣內虛，脾失健運之令，邪氣乘虛而入，邪既入胃，則不再傳經矣。

胃者，猶川瀆之有海也，水既注海，必不復溢之於川瀆也。其虛而未甚者，尚能與邪摶而作裡熱之證。其虛之甚者，不復能勝其熱之傷，因之下陷，而裡寒之證作矣。斯謂但寒無熱，其證多危，則其氣之欲脫矣。故仲景於邪氣在胃而為裡熱之治，下之清之，則硝黃、石膏輩；於邪氣在胃而為裡寒之治，溫之補之則參、朮、棗、草、薑、附輩；證治皆主乎胃，而不分及三陰之經氣。

至於證兼表裡，而跡涉疑似者，又審輕重，噪標本，察虛實，而先後緩急之，莫不統之以胃焉。由自觀之，有裡熱之實而為譫語，潮熱腹脹便閉，脈沉實而數者，則宜下。如少陰病自利清水，色純青，心下痛，口乾燥，宜大承氣；厥陰病下利譫語，有燥屎，宜大承氣之類是也。有裡實熱，兼頭疼身痛，惡寒發熱表證者，宜先解後攻。

如傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所潮熱，先以小柴胡解外，後以柴胡加芒硝下之之類是也。有裡實熱證重，而表證輕者，治宜中外兼解。如十餘日熱結在裡，復往來寒熱，與大柴胡之類是也。有里雖熱，而未實者，治宜清之。如煩渴身熱，不惡寒，脈洪大，白虎湯；太陽少陽合病自利，黃芩湯；厥陰下利，欲飲水，裡熱也，白頭翁湯之類是也。有裡熱而似寒者，亦宜清之，傷寒脈滑而厥，白虎湯主之類是也。

白話文：

（《質疑》篇說：）我曾經研究過《素問》中關於傷寒的證狀和治療，認為病邪從陽經進入陰經，都表現為熱證。而張仲景的觀點則是寒熱證狀都有提到。王安道又認為仲景所說的三陰寒證，是病邪直接侵入陰分的病。

《素問》中說的熱證，主要指的是邪氣停留在經絡，是常見的規律，而張仲景說的寒證和熱證，主要指的是邪氣停留在胃，是為了說明規律中的變化，進而根據脈象和證狀的不同，來決定是否採用不同的治療方法，補充了《素問》的不足。

可惜的是，這些觀點說得有些模糊不清，讀的人沒有深入研究，只知道三陽病都是熱證，而對於三陰病同時出現寒證就感到疑惑。說到陽經的證狀和治療，像是太陽經的頭痛、骨頭痠痛、怕冷發熱、沒有汗、脈象浮緊，用麻黃湯治療。膀胱腑熱，小便不利，用五苓散治療。陽明經的身熱、眼睛痛、鼻子乾燥、不能安睡、脈象長大，用升麻葛根湯治療。腸胃實熱、胡言亂語、發熱、多汗、大便不通，用三承氣湯來瀉下。

少陽經的胸脅痛、耳聾、口苦、發冷發熱、脈象弦緊，用柴胡湯來調和。胃部結實痞塞脹滿、蓄血等證狀，就用陷胸湯、瀉心湯、抵當湯等來消除。三陽經的病證表現得非常明顯。而談到三陰病，又出現了嘔吐、腹瀉、四肢冰冷、腹部脹滿疼痛、胡言亂語、便秘煩躁等證狀，寒熱交錯出現，而不是只有熱證。如果說這和《素問》的觀點有衝突，其實並不是互相矛盾，反而可以互相補充。因為邪氣剛進入經絡時，一定會鬱積而化為熱，這就是《素問》所說的常規。

而邪氣深入到胃時，會有熱證，也會有寒證，這是張仲景為了說明病情的變化。為什麼說病邪是在經絡還是在胃呢？如果胃氣比較強盛，脾臟就能夠正常運化，將氣輸送到三陰經，所以熱邪只會從陽經傳到陰經，開始侵犯經絡，而不是直接侵入胃。因此，《素問》中提到三陰經的熱證，治療的方法應該是瀉熱和清理腸胃。凡是張仲景所說的三陰經的熱證，其治療方法也是根據《素問》來的。如果胃氣虛弱，脾臟失去正常的運化功能，邪氣就會趁虛而入，一旦邪氣進入胃，就不會再傳到經絡了。

胃就像江河的入海口，水流進大海後，就不會再流回江河了。如果胃虛的程度不嚴重，還能和邪氣抗爭而產生裡熱證。如果胃虛的程度很嚴重，就無法承受熱邪的傷害，導致熱邪下陷，出現裡寒的證狀。這種情況就只有寒證而沒有熱證，通常病情都很危急，說明體內的氣快要脫離了。所以張仲景對於邪氣停留在胃而造成的裡熱證，使用瀉下和清熱的方法治療，例如使用硝石、黃芩、石膏等藥物。對於邪氣停留在胃而造成的裡寒證，則使用溫補的方法治療，例如使用人參、白朮、紅棗、甘草、生薑、附子等藥物。這些證狀和治療都以胃為主，而不是單獨針對三陰經的經氣。

至於證狀兼有表裡，而且看起來很相似的情況，又要仔細審查病情的輕重緩急，先治病症的根本，再治病症的表象，觀察虛實的情況，再決定治療的先後順序，總之都要以胃為中心來考慮。總的來說，如果體內有裡熱的實證，出現胡言亂語、發熱、腹脹、便秘、脈象沉實而快等情況，就應該使用瀉下的方法治療。例如少陰病出現腹瀉不止，拉出的都是清稀的液體，顏色純青，心下疼痛，口乾舌燥，就應該用大承氣湯治療；厥陰病出現腹瀉、胡言亂語，並且有乾燥的糞便，也應該用大承氣湯治療。如果體內有裡實熱，同時又出現頭痛、身體疼痛、怕冷發熱等表證，應該先解除表證，再進行瀉下。

例如傷寒過了十三天還沒好，出現胸脅脹滿、嘔吐、每天下午發熱等情況，應該先用小柴胡湯來解表，再用柴胡加芒硝湯來瀉下。如果裡實熱的證狀很嚴重，而表證很輕微，就應該採用表裡兼治的方法。例如病程十多天，熱邪結在體內，又出現發冷發熱的情況，就應該使用大柴胡湯來治療。如果體內有熱，但還沒有形成實證，就應該用清熱的方法來治療。例如出現煩渴、身體發熱、不惡寒、脈象洪大，就應該用白虎湯治療；太陽和少陽合病，出現腹瀉，用黃芩湯治療；厥陰病出現腹瀉，並且想喝水，這是裡熱的表現，應該用白頭翁湯治療。如果體內有熱證，但又看起來像寒證，也應該用清熱的方法治療。例如傷寒脈象滑而出現四肢厥冷，應該用白虎湯來治療。