《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十五 (8)

1. 傷寒同異

不惡寒則病非外來，渴則明其自內達表。曰：春夏之病，亦頭疼惡寒脈浮者，何也？曰：此非冬時所受之寒，乃感冒時行之氣，或溫暑將發，又觸暴寒之證，雖惡寒脈浮，未若冬時之甚。法惟辛涼，通其內外面解之，斷不可用桂麻之劑矣。

曰：溫熱之治，與傷寒不同，既得聞矣。敢問傷寒之在三陽，則為熱邪，既傳三陰，則為陰證，法以熱治，固其宜也。三陰篇以四逆散涼藥以治四逆，大承氣湯以治少陰，其故何耶？

嗚呼！此蓋叔和以殘缺之經，作全書編次，將傳經陰證，與直中陰經陰證，混同立論，所以遺禍至今未已，姑略陳之。

蓋風寒之初中人也，無常，或入於陰，或入於陽，初無定體，非但始太陽而終厥陰也。或自太陽始，日傳一經，六日至厥陰，邪氣衰不傳而愈。亦有不罷再傳者，或有間經而傳者，或有傳至二三經而止者，或有始終只在一經者，或越經而傳者，或初入太陽，不作鬱熱，便入少陰而為陰證者，或直中陰經而成真寒證者，緣經無明文，後人遂有妄治之失。若夫自三陽傳次三陰之陰證，外雖有厥逆，內則為熱邪耳。

若不發熱，四肢便厥冷而惡寒者，此直中陰經之寒證也。因前人立說之混，使後人蒙害者多矣。夫太陽受邪，行盡三陽氣分，傳次三陰血分，則熱入深矣。表雖厥冷，裡熱已甚。經云：亢則害，承乃制，熱極反兼寒化也。故先熱後厥逆者，傳經之陰證也。經云：厥深熱亦深，厥微熱亦微是也。

宜四逆散、承氣湯，看微甚而治之。如其初病便但寒無熱，則直中陰經之真寒證也。急宜四逆湯輩以溫之。經云：發熱惡寒，發於陽也，無熱惡寒，發於陰也，尚何疑哉！（健曰：病先熱後厥，為傳經陰證，病但寒無熱而厥，為直中陰證。二者判然，則寒熱之治分矣。）又有日傳一經為兩感者，傳經未終而死矣。

病有標本，治有逆從，豈概論乎？

曰：陰證寒熱之不同，亦備聞矣。嘗讀劉守真書云：傷寒無陰證，人傷於寒則為病熱，熱病乃汗病也。造化津液，皆陽氣也。遍考《靈》《素》諸篇，並無寒證、陰證，乃雜病也。叔和誤人之耳。守真高明之士，亦私淑仲景者，而議論之異，又何耶？

曰：雖守真之明達，蓋因《活人書》以桂枝、麻黃湯通治溫暑之誤，而有是說。故云：天氣溫熱而桂枝湯必加涼藥，兔致黃生斑出之患。若知此湯為冬時即病之傷寒設，不為過時之溫暑設，則無此論矣。觀其晚年著《病機氣宜保命集》，其中羌活湯辛涼之藥，以治非時傷寒，足補仲景之遺亡，已見其今是昨非之處矣。夫仲景之論傷寒，合常與變而無遺者，所謂道並行而不相悖，適相用也。

此其所以為萬世之準則也。客唯而退，請著其說於上。（健曰：傷寒之難，難莫難於陰證，能知傳經陰證，為熱之至，直中陰證，為寒之極，虛實寒熱之治，毫釐千里。俗工不能仰止前賢，傾心明哲，道其所道，無論傷寒，罔有不錯。苟得潛心力學，就此名文，亦足一隅三返，而頓開茅塞矣。

白話文：

傷寒的相同與差異

如果不是感到怕冷，那疾病就不是從外面來的；如果覺得口渴，那就表示疾病是從體內傳到體表。有人問：「春夏的疾病，也有頭痛、怕冷、脈浮的症狀，這是為什麼呢？」回答說：「這不是冬天感受的寒冷，而是感冒時流行的疫氣，或是溫熱病即將發作，又碰上突然的寒冷所引起的。雖然會怕冷、脈浮，但不會像冬天時那麼嚴重。治療方法應該用辛涼的藥，疏通內外，使疾病解除，絕對不能用桂枝、麻黃等溫熱的藥。」

有人問：「溫熱病的治療，和傷寒不同，我已經了解了。請問傷寒在三陽經的時候，屬於熱邪，傳到三陰經的時候，就變成陰證，用熱藥治療，本來就是應該的。但三陰篇用四逆散這種涼藥來治療四肢冰冷，又用大承氣湯來治療少陰病，這是為什麼呢？」

唉！這是因為王叔和把不完整的醫書，當成完整的來編排，把傳經的陰證，和直接侵犯陰經的陰證，混在一起討論，所以才會遺禍至今，還沒有解決。我先簡單地說一下。

風寒剛侵犯人體時，沒有一定的方向，有時進入陰經，有時進入陽經，一開始沒有固定的模式，不是只從太陽經開始，最後到厥陰經結束。有時從太陽經開始，每天傳到一個經絡，六天到厥陰經，邪氣衰弱就不再傳經而痊癒。也有不會停止繼續傳經的，也有隔著經絡傳的，也有傳到兩三個經絡就停止的，也有從頭到尾只在一個經絡的，也有跨越經絡傳的，也有剛進入太陽經，沒有發熱就直接進入少陰經變成陰證的，也有直接侵犯陰經而變成真寒證的。因為經絡沒有明確的記載，後人因此有錯誤的治療。如果疾病是從三陽經依次傳到三陰經的陰證，雖然外表有四肢冰冷，但內在卻是熱邪。

如果沒有發熱，四肢就冰冷而且怕冷，這是寒邪直接侵犯陰經的真寒證。因為前人的說法混亂，使得後人受害很多。太陽經感受邪氣，經過三陽經的氣分，再傳到三陰經的血分，熱就深入了。外表雖然手腳冰冷，但內在已經很熱了。經書說：「亢盛就會有害，順應才能制約」，熱到極點反而會出現寒冷的現象。所以先發熱後出現四肢冰冷的，是傳經的陰證。經書說：「四肢冰冷嚴重，熱邪也嚴重；四肢冰冷輕微，熱邪也輕微。」就是這個意思。

應該用四逆散、承氣湯來治療，要看病情輕重來決定。如果一開始就只有寒冷沒有發熱，那就是寒邪直接侵犯陰經的真寒證。應該趕快用四逆湯等溫熱的藥來治療。經書說：「發熱怕冷，是發生在陽經；沒有發熱怕冷，是發生在陰經」，還有什麼好懷疑的呢？（有人說：先發熱後手腳冰冷，是傳經的陰證；只有寒冷沒有發熱而手腳冰冷，是直接侵犯陰經的陰證。這兩者明顯不同，所以寒熱的治療就分開了。）也有每天傳一個經絡，同時犯兩個經絡的情況，傳經還沒結束就死掉了。

疾病有本質和表象，治療有順著和逆著的方法，怎麼能一概而論呢？

有人問：「陰證的寒熱不同，我也都了解了。我讀劉守真的書說：傷寒沒有陰證，人受寒就會發熱，熱病是汗病。人體津液都是陽氣。遍查《靈樞》《素問》等篇，都沒有寒證、陰證，那是雜病。王叔和誤導了大家。劉守真是個高明的人，也是私下學習張仲景的，為什麼意見不同呢？」

回答說：「雖然劉守真很聰明通達，但這是因為他認為《活人書》用桂枝湯、麻黃湯來治療溫暑病是錯誤的，所以才會有這種說法。所以他說：天氣溫熱用桂枝湯一定要加涼藥，以免出現黃疸或斑疹。如果知道這個方子是為冬天受寒的傷寒病所設計的，不是為過時的溫暑病設計的，就不會有這種論點了。看他晚年寫的《病機氣宜保命集》，其中用羌活湯等辛涼的藥來治療非時的傷寒，已經彌補了張仲景的遺漏，也說明了他現在認為以前的看法不對了。張仲景討論傷寒，結合了常規和變化，沒有遺漏的，所謂的道理並行不悖，而且能互相配合使用。

這就是他成為萬世準則的原因。客人聽了就離開了，請我把這些道理寫在上面。（有人說：傷寒最難的地方，莫過於陰證，要知道傳經的陰證，是熱到極點的表現，直接侵犯陰經的陰證，是寒到極點的表現。虛證、實證、寒證、熱證的治療，差一點點就差很遠。一般的醫生不能效法前賢，專心研究醫理，說出自己體會的道理，無論是傷寒，沒有不犯錯的。如果能夠潛心學習，從這篇文章，也足以舉一反三，豁然開朗了。）