《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十三 (1)

1. 汗吐下後

去傷寒之邪，不過汗吐下三法。三法得當，病勢易衰，三法失宜，病變危惡，誠可慮也。或邪氣未盡，或熱邪傳裡，或乘虛壅塞，或正氣已乖，先賢謂能知邪氣之虛實，發汗、吐下之不差，溫、清、補、針、艾之適當，則萬全之功其收必矣。慎之哉。

發汗已解，復煩，脈浮數，（桂枝更發汗。）發汗後，不可更行桂枝。汗出而喘，無大熱，（麻黃杏仁甘草石膏湯。）服桂枝湯，大汗出，脈洪大，與桂枝湯如前法。（此與已解半日復煩，脈浮數證，同為表證猶在，故當再表之。）若如瘧，日再發，汗出必解，（桂技二麻黃一湯。

）服桂枝湯，大汗出後，大煩渴，不解，脈洪大，（白虎加人參湯。）發熱汗出不解，心中痞硬嘔吐下利，（大柴胡湯。）太陽發汗不解，蒸蒸發熱，胃實也。（調胃承氣湯，發汗後，但惡熱者同。）煩熱汗出則解，又如瘧狀，日晡發熱，陽明也。脈浮虛，（桂枝湯。）脈實，（大承氣湯。

）發汗後大汗出，欲飲水，少少與之，（令胃氣和，則愈。）汗後脈浮，小便不利，微熱消渴，（五苓散。）汗解後，胃中不和，心下痞硬，乾嘔食臭，腹中雷鳴，下利。（生薑瀉心湯。）發汗後，腹脹滿，（厚朴生薑人參湯。）發汗後，身疼痛，脈沉遲，（桂枝芍藥生薑人參湯。

）發汗後，臍下悸，欲作奔豚，（茯苓桂枝甘草大棗湯。）發汗漏不止，惡風，小便難，四肢急難屈伸，（桂枝加附子湯。）發汗多，亡陽，譫語者，不可下。和營衛以通津液，自愈。（柴胡桂枝湯。）發汗過多，叉手冒心，心下悸，（桂枝甘草湯。）發汗病不解，反惡寒虛也。

（芍藥甘草附子湯。）發汗不解，仍發熱，心悸頭眩，身瞤動，振振欲擗地，（真武湯。）汗家重發汗，必先恍惚心亂，小便已，陰疼，（禹餘糧湯。）陽明發汗不解，腹滿痛，急下之。（大承氣湯。）太陰病，脈浮，可發汗。（桂枝湯。）大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，下利厥逆惡寒。

（四逆湯。）大汗，若大下利，而厥冷，（四逆湯。）

太陽外證未解，不可下，下之為逆。（桂枝湯。）太陽下後，微喘，表未解。（桂枝加厚朴杏仁湯。）下後脈促胸滿，（桂枝去芍藥湯。）若微惡寒，（去芍藥，方中加附子湯。）不大便六七日，頭痛有熱，下之，小便清，仍在表也。（桂枝湯。）先發汗不解，復下之，不愈，脈猶浮，（桂技湯。

）太陽下後，氣上衝，（桂枝湯。）下後汗出而喘，無大熱，（麻黃杏仁甘草石膏湯。）桂枝證反下之，利不止，脈促，喘而汗出，表未解也。（葛根黃芩黃連湯。）外證未除，數下之，協熱利不止，心下痞硬，表裡未解。（桂枝人參湯。）下之胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可反側，（柴胡加龍骨牡蠣湯。

）傷寒誤下，下利清穀不止，身疼痛，急救里，（四逆湯。）後身疼痛，清便自調，救表，（桂枝湯。）五六日，大下後，身熱不去，心中結痛，（梔子豉湯。）下後心腹煩滿，臥起不安，（梔子厚朴湯。）傷寒丸藥大下之，身熱不去，微煩，（梔子乾薑湯。）太陽過經十餘日，二三下之，後四五日嘔不止，心下急，鬱郁微煩，（大柴胡湯。

）太陽表不解，反下之，膈內拒痛，心中懊憹，心下因硬，短氣躁煩，則為結胸。（大陷胸丸。）傷寒中風，反下之，其人下利，心下痞，硬滿，乾嘔煩，（甘草盡心湯。）陽明下之不結胸，外有熱，懊憹，頭汗出，（梔子豉湯。）下後，若心中懊憹而煩，胃中尚有燥屎也。

（大承氣湯。）大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛，有燥屎也。（大承氣湯。）五六日，嘔而發熱，柴胡證具，而他藥下之，柴胡證仍在，雖下不為逆，必蒸蒸發熱，發汗而解。六七日大下後，寸脈沉遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止，為難治。（麻黃升麻湯。

）

太陽先發汗不解，而復下之，脈浮者，病猶在表。當須解外，（桂枝湯。）發汗若下，煩熱胸中窒，（梔子豉湯。）已發汗復下，胸脅滿微結，小便不利，渴，頭汗出，往來寒熱，心煩，（柴胡桂枝幹薑湯。）服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，發熱無汗，心下滿，微痛，小便不利，屬飲家。

（桂枝湯去桂加茯苓、白木湯。）太陽重發汗復下，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡小潮熱，從心下至少腹硬滿痛，（大陷胸湯。）發汗若下，病仍不解，煩躁，（茯苓四逆湯。）下後復汗，晝日煩躁不眠，夜安靜，不嘔渴，無表證。脈沉微，身無大熱。（乾薑附子湯。）下後復發汗，必振寒，脈微細，內外俱虛也。

大下後復汗，心下痞，惡寒表未解也。（桂枝湯先解表，大黃黃連瀉心湯攻痞。）

發汗吐下後，虛煩不得眠，劇者反復顛倒心中懊憹。（梔子豉湯。）發汗吐下解後，心下痞硬，噫氣不除，（旋覆代赭石湯。）吐下後七八日不解，熱結在裡，表裡俱熱，大渴躁煩。（白虎加人參湯。）吐下後，不大便至十餘日，日晡潮熱，不惡寒，獨語如見鬼，劇者不識人，循衣摸床，微喘直視。脈弦者生，澀者死，微者但發熱譫語。

（大承氣湯。）吐下發汗後，微煩，小便數，大便因硬，（小承氣湯。）太陽過經十餘日，溫溫欲吐，胸中痛，大便反溏，腹微滿，微煩，先曾極吐下者，（調胃承氣湯。）傷寒吐後，腹脹滿，（調胃承氣湯。）若吐若下後，心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身振振搖，（茯苓桂枝白朮甘草湯。

）吐下後，發汗虛煩，脈甚微，心下痞硬，脅痛，氣上衝咽喉，眩冒，經脈動惕，久而成痿。（上湯或真武湯。）傷寒本寒下，復吐下之，寒格，食入即吐，（乾薑黃連黃芩人參湯。大吐大下之，極虛，復極汗出，其人外氣怫鬱，復與之水，因得噦，胃中寒冷也。（橘紅乾薑湯，羌活附子散，退陰散。

）

壞病

壞病者，太陽誤汗吐下後，虛煩，結胸，痞氣內煩，腹脹滿等證是也。或不當汗而汗，不當下而下，或汗下過甚皆是也。一為桂枝不中與，一為柴胡證罷，各隨所犯而治之。

太陽病，已發汗吐下溫針，仍不解者，名壞病。桂枝不中與也。審其脈證，知犯何逆，隨證治之。太陽病不解，轉入少陽，已發汗吐下溫針後，譫語，柴胡證罷，此為壞病。知犯何逆，以法治之。（戴氏：傷寒有壞病者，緣太陽少陽病，已發汗吐下仍不解，是為壞病。當依證而治。

又如病中復感異氣，若重感於寒，則先熱後寒，而為溫瘧之類。其證脈既變，方治自不同。及過經日久，即留臟腑不已。至此則經候傳變，無復紀綱，皆名壞傷寒。俱當於《活人書》中，考本病而治之。念莪：傷寒既久，汗吐下後，邪氣漸平，正氣漸虛，陽亡於外，陰竭於內，自當大補，寧有生機。蘇韜光云：好參一兩，作一服，鼻梁上滑滑微汗，是其候也。

未效，當更與之。古人治壞病欲效，必以人參為主，真良法也，是齋云：傷寒陰陽二證不明，或投藥錯誤，致病重困，垂死，服此於不失一。勉學：昔張子和治一傷寒壞病，用獨參湯。救一人垂死，手足俱冷，氣息將絕，口張不能言，以人參一兩，附子一錢，煎一盞，新汲水浸冷，一服而盡，少頃病人汗從鼻上滑滑如水。蓋鼻梁應脾，位居中土，能全萬物致津液者也，故鼻端有汗者，可救。

宇泰：余治傷寒溫熱等證，每為庸醫妄汗誤下已成壞病，死在旦夕者，以人參一二兩，童子小便煎之，浸冷飲之，立起。健按：壞病者，乃誤治醫壞之證，非病之憊壞不治也，故曰：知犯何逆，以法治之。逆即誤也。如應汗反下，應下反汗；病在表而治其里，病在裡而治其表；或應溫反涼，應寒而反熱；應瀉而反補，應補而反攻瀉，病久淹留有垂死之象，皆為壞病。豈特太陽少陽，兩證而已。

然亦未必盡屬乎虛，諸家用補之法，不可拘執，總宜審確病情來歷，現在邪正虛實，兼察色脈以療之。竟有汗之不盡，表邪內伏，以致乍寒乍熱，神智昏沉，肢體不仁，有似乎虛，而實非虛也。或以駸駸汗泄而解，或復現斑疹而愈者，不少。又有下之未盡，腸胃枯槁，一二燥矢，留存於屈曲之處，潮熱譫語，口燥舌焦，飲食不思，肌肉日削，有似乎虛，而實非虛也。或沾滋潤而津回自解，或投滑脫而氣化滯下，邪去正復者恆多。

予嘗遇而治之，得起者數矣。是知壞病無定狀，治亦無定法，識其所犯，撥亂返正以救之。）

愈證

健曰：愈者，痊也、解也、瘥也、安也。

寸口、關上、尺中三部脈，大小、浮沉、遲數同等，為陰陽和平，雖劇當愈。得病服湯藥後，脈動數更遲，浮大減小，初躁後靜，皆愈。傷寒三日，脈浮數而微，身涼和解也。六七日，手足三部脈皆至，大煩，口噤不能言，躁擾必解也。脈和大煩，目內際黃，欲解也。病若發汗、若吐、若下、若亡津液，陰陽自和者，必自愈。

太陽病，脈陰陽俱停，必振慄汗出而解，但陽脈微者，汗出而解，陰脈微者，下之而解。太陽病十日已去，脈浮細，嗜臥，外已解也。脈浮先煩，欲自解也，當汗出而解。立夏得洪大脈，是其本位時脈，更汗濈濈自出，明日便解。他時仿此。凡得病，反能飲水，欲愈也。七日太陽病衰，頭痛少愈。

八日陽明病衰，身熱少歇。九日少陽病衰，耳聾微聞。十日太陽病衰，腹減如故，思飲食。十一日少陰病衰，渴止，舌於已，而嚏。十二日厥陰病衰，囊縱，少腹微下，大氣皆去，精神慧爽。傷寒三日，少陽脈小，欲愈。太陰中風，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長，欲愈。少陰中風，脈陽微陰浮，欲愈。

少陰脈緊自利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去，雖煩欲解也。少陰惡寒而蜷，時自煩，欲去衣被，可治。厥陰中風，脈微浮，欲愈。不浮，未愈。厥陰病，渴欲飲水，少少與之，愈。下利微熱而渴，脈弱者，自愈。下利脈微，有微熱汗出，自愈。復緊未解。太陽欲解，從已至未，陽明欲解，從申至戌，少陽欲解，從寅至辰，太陰欲解，從亥至醜，少陰欲解，從子至寅，厥陰欲解，從醜至卯。（海藏：太陽證知可解者，頭不痛，項不強，肢節不疼，知表已解也。

陽明證知可解者，無發熱惡熱，知表已解也。太陽傳陽明，其中或有下證，陽明病反退，而無熱與不渴，卻顯少陽證，知可解也。少陽知可解者，寒熱不移時而作，邪未解。若用柴胡，而早移於晏，晏移於早，乃氣移於血，血移於氣，是邪無可容之地，知可解也。可解之脈，浮而虛，不解之脈，浮而實。

浮而虛者，只在表，浮而實者，已在裡也。）

死證

健曰：死者人之終，順受其正也。若病至危篤，而絕款畢具者，雖神仙亦卻走矣。

發汗多，重發汗，亡其陽，譫語脈短死。結胸脈浮大者，下之死。結胸證悉具，煩躁者死。脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者死。陽明心下硬滿，攻之利不止死。直視、譫語、喘滿者死，下利亦死。吐下不解，不大便至十餘日，日晡潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀，發則不識人，循衣摸床，微喘直視，脈澀者死。少陰但厥無汗，強發之，血從口鼻或從目出，名曰下厥上竭，難治。

少陰惡寒，蜷而利，手足逆冷，不治。少陰四逆，惡寒身蜷，脈不至，不煩而蜷，死。少陰吐利、躁煩、四逆，死。少陰下利止，而頭眩，時時冒死。少陰脈微細沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，五六日自利，復煩躁不得寤寐，死。少陰六七日，息高死。少陰下利止，厥逆無脈，乾嘔煩，服湯藥，脈暴出死，微細生。

六七日，大下後，寸脈沉遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，利不止，難治。脈微而厥，七八日，膚冷，其人躁，無暫安時，為臟厥，死。傷寒脈遲為寒，反與黃芩湯，徹其熱，當不能食，反能食者，為除中，必死。傷寒發熱，下利厥逆蜷不得臥，死。傷寒發熱下利，至甚厥不止，死。

傷寒六七日，不下利，後發熱而利，汗出不止，死。傷寒下利日十餘行，脈反實者死。發熱而厥，七日反下利，難治。五六日不結胸，腹濡脈實，復厥，為亡血，下之死。傷寒脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，灸不還，死。下利手足厥冷無脈，灸之不溫，脈不還，反微喘，死。

下利後脈絕，手足厥冷，晬時脈還，手足溫生，脈不還死。嘔而脈弱，小便利，身微熱，見厥難治。濕家下之，額上汗出，微喘，小便利，死。下利不止，亦死。脈浮而洪，身汗如油，喘而不休，水漿不下，體形不仁，乍靜乍亂者，死。若汗出發潤，喘不休者，肺絕。陽反獨留，形如煙燻，直視搖頭者，心絕。

唇吻反青，四肢漿習者，肝絕。環口黧黑，柔汗發黃者，脾絕。溲便遺失，狂言目反，直視者，腎絕。脈陰陽俱盛，大汗出不解者，死。脈陰陽俱虛，熱不止者，死。脈至乍疏乍數者，死。脈至如轉索者，死。

譫言妄語，身微熱，脈浮大，手足溫者，生。逆冷脈沉細，不過一日死。脈四損，三日死，平人四息，病人脈一至也。脈五損一日死，平人五息，病人脈一至也。脈六損一時死，平人六息，病人脈一至也。傷寒咳逆上氣，脈散者，死。浮滑之脈，數疾發熱汗出者，不治。寸脈下不至關為陽絕，尺脈上不至關為陰絕，皆不治。

二月得毛浮脈，金來剋木，至秋當死。（所謂見鬼賊之脈，十死不治也。）余時仿此。赤斑五死一生。黑斑十死一生。女勞復者死。六七日大汗出不止，如貫珠者死。傷寒八日以上，大發熱者死。

（《脈經》：）診傷寒熱盛脈浮大者生，沉小者死。傷寒已得汗，脈沉小者生，浮大者死。熱病未得汗，脈盛躁疾，得汗者生。不得汗者難差。熱病已得汗，脈靜安者生，躁者難治。熱病已得汗，嘗大熱不去者，亦死。熱病已得汗，熱未去，脈微躁者，慎不得刺治。熱病發熱，熱甚者，其脈陰陽皆竭，慎勿刺。

不汗出，必下利。熱病已得汗而脈尚躁厥，此陽脈之極也，死。其得汗而脈靜者，生也。熱病脈尚躁盛，而不得汗者，此陽脈之極也，死。脈躁盛得汗者，生也。熱病陰陽交者死。太陽病，汗出脈反躁盛者，是陰陽交，死。復得汗，脈靜者生。熱病陰陽交者，熱煩身躁，太陰寸口，兩衝脈尚躁盛，是陰陽交，死。

得汗脈靜者，生。熱病陽進陰退，頭獨汗出，死。陰進陽退，腰以下至足，獨汗出，亦死。陰陽俱進，汗出已，熱如故，亦死。陰陽俱退，汗出已，寒慄不止，鼻口氣冷，亦死。熱病所謂陽附陰者，腰以下至足熱，腰以上寒，陰氣下爭，還心腹滿者死。所謂陰附陽者，腰以上至頭熱，腰以下寒，陽氣上爭，還得汗者，生。

熱病已得汗，而脈尚躁，喘，且復熱，勿刺膚。喘甚者，死。熱病不知所痛，不能自收，口乾，陽熱甚，陰頗有寒者，熱在髓，死，不治。熱病在腎，令人渴，口乾舌焦黃赤，晝夜欲飲不止，腹脹而大尚不厭飲，目無精光，死不治。熱病七八日，脈不軟不散（一作不喘不數）。

者，嘗瘖，瘖後三日，溫汗不出者，死。熱病七八日，其脈微細，小便不利，加暴，口燥脈代，舌焦乾黑者，死。熱病七八日，脈微小，病者溲血，口中乾，一日半而死。脈代者，一日死。熱病七八日，脈不躁，喘不數，後三日中有汗，三日不汗，四日死。未曾汗勿膚（一作庸）刺。

熱病身面盡黃而腫，心熱口乾，舌卷焦黃黑，身麻臭，伏毒傷肺中脾者，死。熱病瘛瘲，狂言不得汗，瘛瘲不止，伏毒傷肝中膽者，死。熱病汗不出，出不至足，嘔膽（嘔苦也）。吐血，善驚，不得臥，伏毒在肝腑，足少陽者死。

熱病脈四至，三日死。脈四至者，平人一至，病人四至也。（可見急疾之至矣。）脈五至，一日死。（此與損脈正相反對。）脈六至，半日死。時一大至，半日死。忽忽悶亂者死。忽急疾大至，有頃死。若絕不至，或久乃至；立死。

（十逆死證）熱病腹滿瞑脹，身熱不得大小便，脈澀小疾，一逆見，死。熱病腸鳴腹滿，四肢清，泄注，脈浮大而洪不已，二逆見，死。熱病大衄不止，腹中痛，喘而短氣，脈浮大絕，三逆見，死。熱病嘔且便血，奪形肉，身熱甚，脈絕重疾，四逆見，死。熱病咳喘悸眩，身熱脈小疾，奪形肉，五逆見，死。

熱病腹大而脹，四肢清，奪形肉，短氣，六逆見，一旬內死。熱病腹脹便血，脈大時時小，絕汗出而喘，口乾舌焦，視不見人，七逆見，一旬死。熱病身熱甚，脈轉小，咳而便血，目眶陷，妄言，手循衣縫，口乾躁擾不得臥，八逆見，一時死。熱病瘛瘲，狂走，不能食，腹滿、胸痛引腰臍背，嘔血，九逆見，一時死。

熱病嘔血，喘咳煩滿，身黃，其腹鼓脹，泄不止，脈絕，十逆見，一時死。

（五臟絕）熱病肺氣絕，喘逆咳，唾血，手足腹腫，面黃振慄，不能言語，死。魄與皮毛俱去，故脈先死，丙日篤，丁日死。熱病脾氣絕，頭痛，嘔宿汁，不得食，嘔逆、吐血、水漿不得入，狂言譫語，腹大滿，四肢不收，意不樂死，脈與肉氣俱去，故脾先死。甲日篤，乙日死。

熱病心主氣絕，煩滿骨痛，嗌腫不可咽，欲咳不能咳，歌哭而笑，死。神與營脈俱去，故心先死。壬日篤，癸日死。熱病肝氣絕，僵仆，足不安地，嘔血恐懼，灑淅惡寒，血妄出，遺屎溺，死。魂與筋血俱去，故肝先死。庚日篤，辛日死。熱病腎氣絕，喘悸吐逆，腫疽尻癱，目視不明，骨痛短氣，喘滿汗出如珠，死。

精與骨髓俱去，故腎先死。戊日篤，己日死。（上俱叔和集仲景平脈論。）

（《靈樞》：）熱病不可刺者有九，一曰汗不出，大顴發赤，噦者死。二曰泄而腹滿甚者、死。三曰目不明，熱不已者，死。四曰老人、嬰兒而腹滿者死。五曰汗不出，嘔、下血者死。六曰舌本爛熱不已者死。七曰咳而衄，汗不出，出不至足者死。八曰髓熱者死。九曰熱而痙者死。腰瘛瘲，齒噤齘者死。