傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十一 (3)

《傷寒直指》卷十一 (3)

6. 厥陰經

氣上衝

氣自腹中,時時逆沖而上。因太陽病,下之,表邪乘虛傳裡,里不受邪,則氣逆上行,仍在表也,當復汗之。厥陰客熱,氣上衝心,此熱在裡,而氣上也。若病後虛羸少氣,氣逆欲吐者,及動氣發汗而氣上衝者,皆正虛而邪氣逆也。

太陽下之後,氣上衝。(桂枝。)吐下後逆滿,氣上衝胸,頭眩,脈沉緊,發汗則動經,身振振搖。(茯苓桂枝白朮甘草湯。)吐下後發汗,虛煩,脈甚微,心下痞硬,脅痛氣上衝咽喉,眩冒,經脈動惕,久而痿。(上湯,真武湯。)病如桂枝證,頭不痛,項不強,寸脈微浮,胸中痞硬,氣上衝咽喉,不得息。(瓜蒂散。)

厥陰客熱,氣上撞心,消渴,心疼,飢不欲食,食即吐蛔。(大柴胡湯。)動氣發汗,氣上衝。(李根湯。)病後虛羸少氣,氣逆上衝欲吐。(竹葉石膏湯。)燒針令汗。氣從少腹上衝心為奔豚。熱上衝胸,少腹裡急,頭重眼花為易病。口噤不語,氣上衝胸為剛痙。(健曰:氣上衝之證,惡候也。

氣屬無形,然至逆而上衝,其病也,為痰、為人、為食;為表邪鬱於氣分,為裡實滯於臟腑;為後天中氣虛,為先天真氣弱。邪正不相容,虛實不並立,則氣不和,而皆能逆衝於上。須作上、中、下三焦分察,上、中二部逆沖者,多邪實,下部逆而上衝者,多正虛。審其證勢經脈而治之,庶幾無誤。

否則實實虛虛,最易犯也。)

吐蛔

病人素有寒,妄發其汗,後身有熱,又復汗之,以致胃中虛冷,餓不能食,食即吐蛔。又臟寒者,蛔上入膈,煩躁欲死,須臾止,得食即嘔,時吐蛔出者,為蛔厥。

厥陰病,氣上衝心,心疼,飢不欲食,吐蛔。(桂枝白朮茯苓湯、理中安蛔散。)蛔厥者,靜而時煩為寒厥。蛔上入膈,故煩。須臾復止,得食嘔,又煩,蛔聞食臭出,當吐蛔。(烏梅丸。)病人有寒,復發汗,胃冷必吐蛔。(先理中丸,次烏梅丸。復庵:胃中冷,必吐蛔。

吐蛔人皆知為陰也。然亦有陽證吐蛔者,蓋胃中空虛,既無穀氣,故蛔上求食,至咽而吐。又看別證如何,不專以胃冷為說。曾記一人陽黃吐蛔,又大發斑,陽毒證,口瘡、咽痛、吐蛔。皆以冷劑取效,是亦有胃熱者矣。士材:屬陽證者,如脈洪大數實,或渴或閉,或斑黃也,切不可執一。

凡吐蛔,得甘則動,得苦則安,得酸則止,得辛則伏也。陶氏:乍靜乍煩者,蛔或上或下也。蟲聞食臭必出,故食即吐蛔。五法:蛔得熱則安,得寒則泛。故吐蛔,知膈上有寒也。如直中陰證,必唇甲青,脈沉遲,無力,大小便清澈。若傳邪吐蛔者,熱鬱於胃,以致蛔不安,而逆出也。

健曰:陽明熱邪傷冒,最易吐蛔。然有虛實之別,須察脈舌治之。

四逆者,四肢不溫也。厥者,手足冷也。夫邪在三陽,手足熱,必脈雖沉而帶數。手足溫而唇焦舌槁,口大渴為異。傳至太陰,手足溫。至少陰,則逆而不溫,至厥陰則為之厥。厥甚於逆冷也。然自熱至溫,四逆至厥者,傳經之邪,四逆散主之。始得之便厥,陰經受邪,陽氣不足,四逆湯主之。

太陽脈浮自汗,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,誤與桂枝攻表,得之便厥,咽乾煩躁吐逆。(甘草乾薑湯。)脈微弱,汗出惡風,誤服大青龍湯,厥逆筋惕肉瞤。(真武湯。)

陽明反無汗,小便利,二三日嘔而咳,手足厥,必頭痛。

三陽合病,腹滿身重,口不仁,面垢譫語,遺尿,下之額上汗,手足逆冷。若自汗出,(白虎湯。)

少陰四逆,或咳或悸,或小便不利,或腹痛泄利。(四逆湯。)少陰飲食入口即吐,復不能吐,始得之手足寒,脈弦遲,胸中實也,當吐之。若膈上有寒欲乾嘔,不可吐也,急溫之。(附子湯。)少陰身體痛,骨節痛,手足寒。(上方。)下利清穀,裡寒外熱,厥逆脈微欲絕,反不惡寒面赤,或腹痛,或乾嘔,或咽痛,或利止,脈不出。(通脈四逆湯

)下利脈微,與白通湯,利不止,厥逆無脈,乾嘔煩。(白通加豬膽汁湯。服湯脈微續者生,暴出者死。)吐利手足厥冷,煩躁欲死。(吳茱萸湯。)

傷寒脈滑而厥,里有熱也。(白虎湯。)一二日至四五日厥者,必前熱後厥,厥微熱微。(四逆散。)厥深熱深。(承氣湯。)手足厥冷,脈乍緊者,邪結胸中,心下滿而煩,飢不能食。(瓜蒂散。)厥而悸,宜先治水,卻治其厥。(茯苓甘草湯。)大下後,寸脈沉遲厥逆,下部脈不至,咽喉不利,唾膿血。

泄利不止者,難治。(麻黃升麻湯。)大汗出,熱不去,內拘急,四肢疼,下利厥逆,惡寒。(四逆湯。)嘔而脈弱,小便複利,微熱見厥,難治。(上方。)下利清穀,面少赤,身微熱,必鬱冒,汗出而解。若其人下虛,戴陽必微厥。(上方。)下利清穀,裡寒外熱,汗出而厥。

(通脈四逆湯。)手足厥寒,脈細欲絕。(當歸四逆湯。)若內有久寒。(當歸四逆力口吳茱萸生薑湯。)脈促手足厥逆。(可灸之。)

少陰惡寒,身蜷而利,手足逆冷者不治。少陰吐利,煩躁四逆者死。少陰但厥無汗,強發之,血從口鼻中出,名曰下厥上竭,死。諸四逆厥者,不可下,發熱下利,厥不止者,死。下利厥逆無脈,灸之不溫,脈不還,反微喘者死。(《活人》:冷厥者,初得病,便四肢逆冷,脈沉微而不數,足多攣臥,時惡寒,或自引衣蓋覆,不飲水,或下利清穀,或清便自調,或小便數。外證多惺惺而靜,脈雖沉實,按之遲而弱,知其為冷厥也。

四逆湯、理中湯、通脈四逆湯、當歸四逆湯類,隨證選用。熱厥者,初病必身熱頭痛,外別有陽證。數日後,方發厥,厥至半日,卻身熱。蓋熱氣深,方能發厥,是以在二三日後也。其脈雖沉伏,按之滑,里有熱也。其人或畏寒,或飲水,或楊手躑足,煩躁不得眠,大便閉,小便赤,外證多昏聵者,知其熱厥也。或頭上有汗,雖厥冷,手足心溫,或手雖冷,指甲微溫,或雖冷,復有時溫暖,法當清之。

白虎湯、承氣湯,隨證用。有下證悉具,而見四逆者,是失下,氣血不通,四肢便厥。若不識,誤為陰厥,復進熱藥,禍如反掌,須承氣下之。諸手足逆冷,皆屬厥陰,不可汗下,為真寒者言也。若火極似水而厥,非下何以救乎?節庵:陰陽二厥治之一差,死生立判。夫陽厥者,先自陽經氣分,同感寒邪,初頭疼發熱惡寒,已後傳進三陰血分,變出厥冷乍溫,便實譫語,煩渴,揚手擲足,反惡熱,脈沉有力,此為傳經熱證,謂之陽厥。乃熱極發厥,陽極似陰,外雖厥冷,內則熱邪耳。

皆由便實失下,使氣不通,故手足乍冷乍溫也。如火鍊金,熱極金反化水,水寒極而成冰,反能載物。厥微熱微,厥深熱深,若疑為陰厥,妄投熱藥,如抱薪救火矣。夫陰厥者,陰經直中真寒,不從陽經傳也。乃血分自受寒邪,初無頭疼身熱,便畏寒,四肢厥冷直臂脛以上,過乎肘膝,引衣蜷臥,不渴,或腹痛,或吐瀉,或戰慄,面如刀刮,口吐涎沫,脈沉遲無力。輕則理中,重則四逆溫之,勿今誤也。

邪在表者,手足熱;邪在表裡之間者,手足溫;邪在三陰之極者,手足逆冷。先熱後厥者,熱邪伏於內,先厥後熱,陰退而陽復也。仁齋:厥者,逆也。經言陰陽之氣,不相順接,四肢逆冷,便為厥也。又言:諸四逆厥者,不可下,虛家亦然。又曰:陽厥應下,不發汗,汗之,則口傷爛赤。

蓋厥亦有可下者在焉,曰:厥逆者,手足冷而四肢溫也。四逆者,四肢手足俱冷也。凡手足冷,便當早察冷熱虛實而治,毋致履霜堅冰,而治則後時矣。大抵傷寒至厥,宜速為治,稍若差遲,禍不旋踵。陽厥者,必先因熱不解,而後發厥。經言:厥深熱亦深,厥微熱亦微,此之謂也。

切其脈雖沉,按之則滑,四肢雖冷,手足心或溫也。時或煩躁發熱,與之冷飲,則咽也。仲景以厥逆,手足冷脈滑者,里有熱也,白虎湯主之。河間謂肢體厥冷,惟心胸熱,大便閉者,涼膈散養陰退陽,不宜速下。大便不閉者,扁鵲。凡厥證可下者,內有燥屎也。必以手按病人臍腹,或硬或滿,或痛甚者,手不可近,或繞臍刺痛,若失氣極臭者,已有燥屎也。承氣等下之,或涼水下元明粉一二錢,或雞子清加蜜和水一甌,入芒硝二三錢最效。

蓋診陽厥以脈滑為主,則無差也。陰厥者,必先因腎氣虛寒,或復著外寒,或誤服涼藥,或誤下,致積陰盛於下,微陽衰於下,遂發厥逆也。其脈沉細而微,按之全無者,是也。宜四逆湯急溫之。凡寒熱而厥,面色不澤,冒昧,兩手忽無脈,或一手無脈,此將有正汗出。如亢陽欲雨,必先陰晦之象。

用衣被覆暖手足,急進熱薑湯,或熱稀粥湯。汗不至,以人參附子麻黃細辛五味子甘草煎湯飲之。或兼與桂枝麻黃各半湯,《活人》與麻黃細辛甘草湯服之,必作大汗而解。若再脈不至,汗不出者死。陰證四肢厥,手足指甲皆青,脈沉細而急者,四逆湯。無脈者,通脈四逆湯,或真武湯類酌用。

戴氏:陰陽之病,皆能發厥,故有陽厥陰厥,皆病之深者也。二厥惟陽厥易誤,當問其初得病如何。若初頭不痛,身不熱,此寒厥也。是為陰中之陰,宜四逆湯、附子理中湯。若初病頭疼身不熱,此熱厥也。是為陰中之陽,宜白虎湯、大承氣湯。熱厥雖手足冷,而指甲卻暖,不若寒厥,並指甲俱冷,此辨陰陽要法也。

五法:傷寒不省人事,曰厥。輕則不語,重則昏沉,或目直視,手足厥逆不動,脈數大者,熱厥也。凡病人不忌飲食者,多有此證,乃胃邪盛實也。蘇後不宜即與飲食,止可白湯,此證重於前半夜,後半夜少醒,甚者至侵晨方稍清,至晚又發。

少腹滿

少腹滿者,臍下滿也。胸滿、心下滿、腹滿,皆為邪氣而非物。若小腹滿,是有物而非氣。小便利者,畜血之形,小便不利者,溺澀之證,治分兩途。若素有痞在臍旁,痛引少腹,入陰筋,臟結也,死候矣。

太陽表不解,心下有水氣,乾嘔發熱而咳,或小便不利,少腹滿。(小青龍湯,去麻黃加茯苓。)六七日表證仍在,脈微而沉,不結胸,發狂,少腹硬滿,小便自利。(抵當湯。)身黃脈沉結,少腹硬,小便不利。(五苓散。)小便利如狂。(抵當湯。)傷寒有熱,少腹滿,小便反利。

抵當丸。)熱結膀胱,其人如狂,外解已,但少腹急結。(桃仁承氣湯。)太陽重發汗,復下,不大便,舌上燥渴,日晡潮熱,從心下至少腹硬滿,痛不可近。(,大陷胸湯。)

厥陰病,六七日煩,少腹滿,囊縮。(脈沉短者,毒氣入臟,大承氣攻之。)手足厥冷,脈沉小,腹滿,按之痛,冷結膀胱關元也。(四逆湯、真武湯。)厥陰陰寒,少腹滿痛。(茱萸四逆湯,甚者灸關元。)陰陽易病,小腹滿。(燒褌散。損庵:胸中滿,心下滿者,氣也;腹滿者,多屬燥屎也;少腹滿者,非溺即血也;邪結下焦,則津液不通,氣血不行,小便不利,溺澀也;小便利者,畜血也,俱是熱病。若冷結膀胱,少腹滿一證,寒病也,有手足厥冷為可辨。

節庵:以手按少腹,若痛而小水自利,大便黑,兼身黃譫妄,燥渴,脈沉實,為畜血。桃仁承氣湯,下盡黑物則愈。若按之少腹脹滿,不硬痛,小水不利,則溺澀也。五苓散加減利之,亦不可大利,恐耗津液也。若按之小腹繞臍硬痛,渴而小水短者,大便實,有燥屎也,大承氣湯下之。

舌卷囊縮

此厥陰危證,扁鵲、孫真人皆斷為死候,仲景無治法。今採南陽海藏所云,有陰陽之殊。至婦人乳頭縮者,亦同此證。

厥陰病,尺寸脈俱沉短,必舌卷囊縮,毒氣入腹也。(承氣湯速下之。)煩滿囊縮,二便不通,發熱引飲,腹滿,邪在裡也。(大承氣湯。)厥逆爪甲青色,二便不通,地道塞也。(正陽散,或回陽丹。仁齋:囊縮有熱極而縮者,有冷極而縮者。熱極者可下,大承氣湯。冷極者急溫,附子四逆加茱萸湯,並灸關元、氣海,蔥熨等法。

復庵:舌卷囊縮,不獨陰中之陰有之,陽明之熱,陷入厥陰亦有之。蓋陽明主宗筋,宗筋為熱毒風所攻,故弗榮而急,引舌與睪丸,故舌卷而囊縮。當瀉陽明,而用大承氣以救其陰。長卿:問囊縮何以為直中寒證?曰:囊,陰囊也。熱則舒,寒則斂,定理也。直中傷寒,陰盛陽衰,不能溫其下,故縮。

假令平人冬日腎囊必斂,夏月腎囊必舒,此陰陽寒暖之驗也。其熱極宜下之證,亦有囊縮者,蓋足厥陰肝,主一身之筋,聚於陰器,陽邪次第傳至厥陰,六經已盡,亢熱已極,血耗不能榮筋,筋枯則急,致舌卷而囊縮矣。然必口渴煩滿兼見,方是承氣之證。若兼厥逆清穀,口不渴者,宜溫里之寒證矣。