《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十三 (14)

1. 濕溫

先傷於濕，後傷於暑，或先受暑，後受溫，或病熱未已，復感濕淫，皆曰濕溫。其證一身盡痛，不能轉側，或微自汗，四肢沉重。

（《活人》：）濕溫者，其人當傷於濕，又中於暑。濕熱相搏，則發濕溫。病兩脛逆冷，胸腹滿，頭目痛苦，妄言多汗，其脈陽濡而弱，陰小而急，治在太陰。（屬土，主濕也。宜茯苓白朮湯、白虎加蒼朮湯。）慎勿發汗，汗之，名重暍，必死。（又曰：發汗，必不能言，耳聾不知痛所在，身青面色變。）

（，嗣真：）《活人》云：嘗傷於濕，因而中暑，濕熱傳，則發濕溫。許學士云：先受暑，後受濕，雖所言感受先後不同，其證治則一也。又論脈曰：陽濡而弱，陰小而急。許學士以關前為陽，關後為陰。紀氏則以浮為陽，沉為陰。雖所言部位不同，其脈狀則一也。要之二說，皆不可偏廢。

而於用藥，則白虎加蒼朮為至當。但《活人》前兼言朮附湯，此但言白虎，何耶？龐氏云：庸醫昧於冷熱之脈，但見足脛冷，多行四逆輩，如此死者，醫殺之耳。夫濕溫脈小緊，有類傷寒脈，但證候有異，數進白虎，則脛自溫而瘥。《活人》之言豈以朮、附與四逆，藥性相類，惡犯龐氏之戒，而此不載與。

設若濕氣勝，臟腑虛，大便滑，朮、附其可廢乎？

（《啟蒙》：）病機曰：此傷寒之熱未已，立夏後，立秋前處暑之時，濕淫方盛，更感其氣，濕來乘熱，變為濕溫。身多微涼，或微自汗，四肢沉重，為濕熱內作，又謂之濕淫，多不欲飲水。（宜蒼朮白虎湯。）如身熱脈洪，無汗多渴，是熱在上焦，積於胃中也。（桔梗散。）如大便秘結，（加大黃微利之。）

（海藏：）濕溫汗少者，（白虎加蒼朮。）汗多者，（白虎加桂枝。）

白話文：

【濕溫】

首先被濕氣所傷，接著再受到暑熱影響，或者先遭受暑氣，之後再受濕氣侵襲，或者疾病發熱尚未完全恢復，再次感染濕氣，這些情況都被稱為「濕溫」。濕溫的症狀通常表現為全身疼痛，無法輕易翻身，可能有輕微的自汗現象，四肢感到沉重。

根據《活人》所述，濕溫的患者通常是先受到濕氣傷害，然後又被暑熱影響。濕氣和熱氣交纏，導致濕溫的發生。患者可能雙腿冰冷，胸部及腹部有飽脹感，頭部和眼睛周圍感到疼痛，會有胡言亂語及大量出汗的情況，脈象表現為陽部柔弱，陰部則呈現細小且急促的狀態，治療濕溫應從太陰經著手。（太陰屬於脾臟，主要處理濕氣。適合服用茯苓白朮湯、白虎加蒼朮湯。）必須謹慎不要發汗，若強行發汗，病情會加重，最終導致死亡。（此外，發汗後，患者可能無法說話，耳朵失聰，不知道痛在哪裡，身體呈現青色，臉色改變。）

嗣真在《活人》中提到，曾經受濕氣影響，再被暑氣所傷，濕熱相傳，引發濕溫。許學士認為，先受暑氣，後受濕氣，雖然對感受的順序描述不同，但診斷和治療原則是一致的。討論脈象時，許學士認為陽部柔弱，陰部細小且急促。許學士以關前為陽，關後為陰。紀氏則認為浮動的脈象為陽，下沉的脈象為陰。雖然他們對於脈象位置的描述不同，但對於脈象的特徵描述是一致的。總之，兩種說法都不可忽視。

在用藥方面，白虎加蒼朮是最適當的選擇。然而，《活人》前面同時提到了朮附湯，這裡只提到了白虎湯，這是為什麼呢？龐氏指出，一些醫生對於冷熱脈象分辨不清，只要看到腳部冰冷，就常用四逆湯等藥物，導致病人因此喪命。濕溫的脈象小而緊，類似於傷寒的脈象，但症狀有所不同。多次服用白虎湯，腿部就會自然溫暖，病情得以改善。《活人》是否因為朮附湯和四逆湯藥性相似，為了避免違反龐氏的警告，所以沒有提及？

假設濕氣過重，臟腑虛弱，大便稀薄，朮附湯是否可以不用？

根據《啟蒙》所述，濕溫的病機如下：原本的熱病尚未完全恢復，在立夏後至立秋前處暑期間，濕氣正盛，再次感染濕氣，濕氣趁熱而入，轉變為濕溫。身體可能呈現輕微的涼意，或者輕微的自汗，四肢感到沉重，這是由於濕熱在體內作祟，又被稱為濕淫，患者通常不想喝水。（適合服用蒼朮白虎湯。）如果身體發熱，脈象洪大，不出汗且口渴，表示熱氣在上焦，聚集在胃中。（可以使用桔梗散。）如果大便乾燥祕結，（可以加入少量大黃來緩解。）

海藏提到，濕溫患者若汗少，（可用白虎加蒼朮。）汗多，（則可用白虎加桂枝。）

2. 時疫

此時行疫癘也。眾人病相同，轉相傳染者。按《說文》，民皆疾為疫，從疒加役，今省文作受。癘，礪也。疫氣流行，中人，如磨礪之傷物也。疫者，役也。有鬼彡行役所為也。癘者，災厲也。《周禮》季冬，大儺旁磔，以穰厲鬼之氣，懼其害之大也。後人有溫疫時氣，天行大頭，蝦蟆疙瘩之名，而俗通謂之瘟疫。

蓋訛溫為瘟也。或曰：疫者，天之氣；癘者，地之氣。司天之氣變則為疫，司地之氣變則為癘。彡，音衫。

（仁齋：）時氣者，乃天疫暴厲之氣流行，凡四時之令不正，乃有此氣行也。若人感之，則長幼相同而病，及能傳染於人者也。其作雖與傷寒相似，然傷寒因寒而得，此則得於疫氣，不可與傷寒同論也。治法當闢散疫氣，扶持正氣為主。若多日不解，邪熱傳變，當從傷寒變證條目詳而用之。

惟發散之藥，則不同也。凡發散湯劑，（宜藿香正氣散、十神湯、人參敗毒散、十味芍蘇飲類。）可選而用之。

（《活人》：）若春應暖，而清氣折之，當責邪在於肝；夏應暑而寒氣折之，則責邪在於心；秋應涼而反大熱抑之，則責邪在於肺；冬應寒而反大溫抑之，則責邪在於腎。

（冷氏：）眾人病一般，乃天行時疫也。悉由運氣鬱發，遷正退位之所致也。如冬應寒而反溫，春發溫疫。（敗毒散主之。）春應溫而清涼，夏發燥疫。（大柴胡湯主之。）夏應熱而反寒，秋髮寒疫。（五積散主之。）秋應涼而反淫雨，冬發濕疫。（五苓散主之。）凡此疫病，切不可作傷寒證治，而大汗大下也。

但當從乎中治，而用少陽陽明二經之藥。少陽（小柴胡湯）。陽明（升麻葛根湯）。又曰：看所中陰陽，（以上二方加減治之，或人參敗毒散主之，）治四時疫氣，（通用羌活沖和湯。）初感一二日間，服之取汗，其效最速。

（蘭谷：）瘟疫者，渾身壯熱，昏昏不爽，遞相傳染，盛於春夏間也。雖因時氣而得，然所觸者，惡毒異氣，非如春應暖而反寒，夏應熱而反涼之類也。蓋天地之氣，升於春，浮於夏，不無有惡毒者在焉。人在是氣之中，莫之知也。正氣虛者，感而受之，邪從口鼻而入。由是正被邪侵，怫鬱煩擾，行運失常，壯熱作矣。

雖由感受外邪，而其熱自內出，熱達於表，表證見焉。及其熱鬱腠理，不能外泄，復還人里，里證見焉。大勢與春溫、夏暑病相似。所以獨相傳染者，因天地之異氣，而病氣亦異故也。病氣蒸越於外，正氣虛者，從而感之，其傳染莫能自遏也。感天地之邪者，在春夏間，感病人之邪者，無分四時也。

是以獄中每多此病，以其病氣團聚，易於傳染也。饑饉之歲，中虛者眾，傳染流行，雖秋冬不休者，因勢而致也。其富貴之人，亦有病此者，必正氣少充耳。故《素問》曰：不相染者，正氣存內，邪不能幹也。其感受之因，異於傷寒溫暑，異於非時感冒，則治法亦不容不異也。

白話文：

這段文字講的是當時流行的瘟疫。瘟疫指的是一種很多人同時得相同的病，而且會互相傳染的疾病。古時候把這種病叫做「疫」，意思是人民都生病了。也有人說「癘」這個字，意思是像磨刀一樣，疫氣流行起來，侵入人體就像磨刀傷害東西一樣。還有人認為「疫」是鬼神作祟，而「癘」則是災難。以前會在冬天舉行驅鬼儀式，就是因為害怕這種厲鬼的氣影響太大。後來，這種病有了各種不同的稱呼，像是溫疫、時氣、天行大頭、蝦蟆疙瘩等等，但民間都習慣叫做瘟疫，可能是把「溫」字誤傳為「瘟」了。

有人說，疫是天上來的氣，癘是地上來的氣。當天上主管的氣發生變化時，就會產生疫病，當地上主管的氣發生變化時，就會產生癘病。

（仁齋說：）時氣指的是天地間出現一種很猛烈的疫氣，這種氣是因為四季的正常規律被打亂而產生的。如果人感染了這種氣，不論老少都會生病，而且還會傳染給別人。雖然症狀和傷寒有點像，但是傷寒是因為受寒引起的，而這種病是因為感染疫氣，不能跟傷寒混為一談。治療方法應該以驅散疫氣，扶持身體的正氣為主。如果病情拖很久都沒好，邪氣轉為熱證，就要像治療傷寒那樣根據不同的情況來處理。

但是用來發汗的藥，就和傷寒不一樣了。一般來說，可以選用藿香正氣散、十神湯、人參敗毒散、十味芍蘇飲之類的方子。

（《活人》說：）春天應該溫暖，但如果反而是寒冷，那就是邪氣跑到肝經了；夏天應該炎熱，但如果反而是寒冷，那就是邪氣跑到心經了；秋天應該涼爽，但如果反而是很熱，那就是邪氣跑到肺經了；冬天應該寒冷，但如果反而是溫熱，那就是邪氣跑到腎經了。

（冷氏說：）大家都得一樣的病，這就是天行的時疫。這種病是因為氣候變化異常，該發生的沒發生，不該發生的卻出現了。比如說，冬天應該寒冷卻反而溫熱，春天就會發生溫疫（可以用敗毒散來治療）；春天應該溫暖卻反而寒涼，夏天就會發生燥疫（可以用大柴胡湯來治療）；夏天應該炎熱卻反而寒冷，秋天就會發生寒疫（可以用五積散來治療）；秋天應該涼爽卻反而下雨連綿，冬天就會發生濕疫（可以用五苓散來治療）。遇到這種疫病，絕對不能當成傷寒來治療，更不能用大發汗或大瀉的方法。

應該採取比較溫和的方式來治療，像是用少陽經或陽明經的藥。少陽經的藥可以用小柴胡湯，陽明經的藥可以用升麻葛根湯。另外，也可以根據感染的陰陽情況來加減用藥（可以用上面兩個方子加減，或是用人參敗毒散），治療四時的疫氣，一般可以用羌活沖和湯。剛開始得病的一兩天內服用，可以幫助發汗，效果很快。

（蘭谷說：）瘟疫的特點是全身發熱、昏昏沉沉、精神不好，而且會互相傳染，在春夏兩季比較常見。雖然也是因為氣候變化而得病，但是感染的卻是一種比較毒的異氣，跟春天應該暖和卻反而寒冷，夏天應該炎熱卻反而涼快的情況不一樣。天地間的氣，春天會上升，夏天會浮動，這個時候難免會有一些不好的氣存在。人處在這種氣中，自己也不知道，如果身體正氣不足，就會感染到，邪氣會從口鼻進入。正氣被邪氣侵犯，就會感到煩悶，身體機能失調，然後開始發高燒。

雖然是因為感染外邪，但是發熱是從身體裡面散發出來的，熱到了體表，就會出現表證。如果熱被堵在皮膚裡，散不出來，又會回到身體內部，就會出現裡證。總體來說，這種病和春溫、夏暑的病症很像。之所以會互相傳染，是因為天地間的異氣會導致病氣也變得不一樣。病氣會從外面蒸發出來，正氣不足的人就會被感染，而且傳染的速度很快。感染天地邪氣的情況，多半發生在春夏兩季，但感染病人傳出來的邪氣，就不分什麼季節了。

所以監獄裡常常會有這種病，因為病氣聚集在一起，容易傳染。在鬧飢荒的年份，身體虛弱的人很多，傳染病也會比較容易流行，甚至秋冬都不會停止，這都是因為這種情況造成的。有錢有勢的人，也可能會得這種病，只是因為他們體內的正氣比較虛弱。所以《素問》說，不會被傳染的人，是因為身體內有足夠的正氣，邪氣就無法侵入。瘟疫的病因和傷寒、溫暑、或是其他季節的感冒都不一樣，所以治療方法也不能一樣。