《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十三 (14)

1. 濕溫

先傷於濕，後傷於暑，或先受暑，後受溫，或病熱未已，復感濕淫，皆曰濕溫。其證一身盡痛，不能轉側，或微自汗，四肢沉重。

（《活人》：）濕溫者，其人當傷於濕，又中於暑。濕熱相搏，則發濕溫。病兩脛逆冷，胸腹滿，頭目痛苦，妄言多汗，其脈陽濡而弱，陰小而急，治在太陰。（屬土，主濕也。宜茯苓白朮湯、白虎加蒼朮湯。）慎勿發汗，汗之，名重暍，必死。（又曰：發汗，必不能言，耳聾不知痛所在，身青面色變。）

（，嗣真：）《活人》云：嘗傷於濕，因而中暑，濕熱傳，則發濕溫。許學士云：先受暑，後受濕，雖所言感受先後不同，其證治則一也。又論脈曰：陽濡而弱，陰小而急。許學士以關前為陽，關後為陰。紀氏則以浮為陽，沉為陰。雖所言部位不同，其脈狀則一也。要之二說，皆不可偏廢。

而於用藥，則白虎加蒼朮為至當。但《活人》前兼言朮附湯，此但言白虎，何耶？龐氏云：庸醫昧於冷熱之脈，但見足脛冷，多行四逆輩，如此死者，醫殺之耳。夫濕溫脈小緊，有類傷寒脈，但證候有異，數進白虎，則脛自溫而瘥。《活人》之言豈以朮、附與四逆，藥性相類，惡犯龐氏之戒，而此不載與。

設若濕氣勝，臟腑虛，大便滑，朮、附其可廢乎？

（《啟蒙》：）病機曰：此傷寒之熱未已，立夏後，立秋前處暑之時，濕淫方盛，更感其氣，濕來乘熱，變為濕溫。身多微涼，或微自汗，四肢沉重，為濕熱內作，又謂之濕淫，多不欲飲水。（宜蒼朮白虎湯。）如身熱脈洪，無汗多渴，是熱在上焦，積於胃中也。（桔梗散。）如大便秘結，（加大黃微利之。）

（海藏：）濕溫汗少者，（白虎加蒼朮。）汗多者，（白虎加桂枝。）

白話文：

濕溫

所謂濕溫，是指先受到濕氣侵襲，後又遭受暑熱傷害；或是先受暑熱影響，後又感染濕邪；或是原有熱病未癒，又再次感受濕氣，都稱作濕溫。症狀表現為全身疼痛、難以翻身轉動，或微微自汗，四肢沈重乏力。

（《活人書》記載：）濕溫的成因，是因為此人先被濕氣所傷，又中了暑熱。濕氣與暑熱相互糾結，便引發濕溫。病症包括雙腿冰冷、胸腹悶脹、頭痛目眩、胡言亂語且多汗，脈象在陽部（浮取）濡軟無力，陰部（沈取）細小急促，治療應以調理太陰經為主。（太陰屬土，主司濕氣。適合使用茯苓白朮湯、白虎加蒼朮湯。）切記不可發汗，若誤發汗，稱為「重暍」，將導致死亡。（又提到：誤發汗會導致無法言語、耳聾、不知疼痛位置，甚至全身發青、面色大變。）

（趙嗣真補充：）《活人書》說：原先被濕氣所傷，接著又中暑，濕熱交互影響，便形成濕溫。許叔微則認為：先受暑熱，後受濕氣，雖然兩者對感受先後的說法不同，但其證狀與治療方法是一致的。關於脈象，《活人書》提到「陽濡而弱，陰小而急」。許叔微以關脈前為陽，關脈後為陰；紀氏則以浮取為陽，沈取為陰。雖然對脈象部位的描述不同，但脈象特徵相同。兩者說法皆有其道理，不可偏廢。

至於用藥，白虎加蒼朮湯最為恰當。但《活人書》前面曾提及朮附湯，此處卻只提到白虎湯，為何？龐安時指出：庸醫不辨寒熱脈象，只見腿腳冰冷，就頻繁使用四逆湯一類的溫熱藥，因此致死的，實為醫者之過。濕溫的脈象細小緊促，類似傷寒脈，但證狀不同，此時多次使用白虎湯，腿腳自然會轉暖而痊癒。《活人書》或許因朮附湯與四逆湯藥性相似，為避免違反龐氏的告誡，故在此未多提及。然而，若濕氣過盛、臟腑虛弱、大便稀溏，朮附湯又豈能棄而不用？

（《啟蒙》提到：）病機學說認為，這是由於體內原有的傷寒熱症未退，又於立夏後、立秋前的暑濕季節，濕氣盛行時再次感受濕邪，濕熱互相作用，轉為濕溫。症狀包括身體微涼、或微微自汗、四肢沈重，屬於濕熱內蘊，又稱「濕淫」，患者多不願飲水。（宜用蒼朮白虎湯。）若身熱脈洪、無汗且口渴嚴重，是熱邪積聚於上焦胃部。（可用桔梗散。）若大便秘結，（可少量加入大黃以輕瀉通便。）

（王海藏指出：）濕溫患者若汗少，（用白虎加蒼朮湯。）汗多者，（則用白虎加桂枝湯。）

2. 時疫

此時行疫癘也。眾人病相同，轉相傳染者。按《說文》，民皆疾為疫，從疒加役，今省文作受。癘，礪也。疫氣流行，中人，如磨礪之傷物也。疫者，役也。有鬼彡行役所為也。癘者，災厲也。《周禮》季冬，大儺旁磔，以穰厲鬼之氣，懼其害之大也。後人有溫疫時氣，天行大頭，蝦蟆疙瘩之名，而俗通謂之瘟疫。

蓋訛溫為瘟也。或曰：疫者，天之氣；癘者，地之氣。司天之氣變則為疫，司地之氣變則為癘。彡，音衫。

（仁齋：）時氣者，乃天疫暴厲之氣流行，凡四時之令不正，乃有此氣行也。若人感之，則長幼相同而病，及能傳染於人者也。其作雖與傷寒相似，然傷寒因寒而得，此則得於疫氣，不可與傷寒同論也。治法當闢散疫氣，扶持正氣為主。若多日不解，邪熱傳變，當從傷寒變證條目詳而用之。

惟發散之藥，則不同也。凡發散湯劑，（宜藿香正氣散、十神湯、人參敗毒散、十味芍蘇飲類。）可選而用之。

（《活人》：）若春應暖，而清氣折之，當責邪在於肝；夏應暑而寒氣折之，則責邪在於心；秋應涼而反大熱抑之，則責邪在於肺；冬應寒而反大溫抑之，則責邪在於腎。

（冷氏：）眾人病一般，乃天行時疫也。悉由運氣鬱發，遷正退位之所致也。如冬應寒而反溫，春發溫疫。（敗毒散主之。）春應溫而清涼，夏發燥疫。（大柴胡湯主之。）夏應熱而反寒，秋髮寒疫。（五積散主之。）秋應涼而反淫雨，冬發濕疫。（五苓散主之。）凡此疫病，切不可作傷寒證治，而大汗大下也。

但當從乎中治，而用少陽陽明二經之藥。少陽（小柴胡湯）。陽明（升麻葛根湯）。又曰：看所中陰陽，（以上二方加減治之，或人參敗毒散主之，）治四時疫氣，（通用羌活沖和湯。）初感一二日間，服之取汗，其效最速。

（蘭谷：）瘟疫者，渾身壯熱，昏昏不爽，遞相傳染，盛於春夏間也。雖因時氣而得，然所觸者，惡毒異氣，非如春應暖而反寒，夏應熱而反涼之類也。蓋天地之氣，升於春，浮於夏，不無有惡毒者在焉。人在是氣之中，莫之知也。正氣虛者，感而受之，邪從口鼻而入。由是正被邪侵，怫鬱煩擾，行運失常，壯熱作矣。

雖由感受外邪，而其熱自內出，熱達於表，表證見焉。及其熱鬱腠理，不能外泄，復還人里，里證見焉。大勢與春溫、夏暑病相似。所以獨相傳染者，因天地之異氣，而病氣亦異故也。病氣蒸越於外，正氣虛者，從而感之，其傳染莫能自遏也。感天地之邪者，在春夏間，感病人之邪者，無分四時也。

是以獄中每多此病，以其病氣團聚，易於傳染也。饑饉之歲，中虛者眾，傳染流行，雖秋冬不休者，因勢而致也。其富貴之人，亦有病此者，必正氣少充耳。故《素問》曰：不相染者，正氣存內，邪不能幹也。其感受之因，異於傷寒溫暑，異於非時感冒，則治法亦不容不異也。

白話文：

時疫

這是一種流行性的疫病，眾人的病症相同，且會互相傳染。根據《說文解字》，百姓皆患病稱為「疫」，字形從「疒」加上「役」，現今簡化寫作「受」。而「癘」意為磨礪，疫氣流傳時侵害人體，猶如磨石損傷物品。疫也是「役」的意思，古人認為是有鬼神暗中作祟所致。癘則是災難與嚴厲之意，《周禮》記載冬季末尾會舉行驅鬼儀式，以消除厲鬼之氣，擔心其危害過大。後世將這類疾病稱為溫疫、時氣、天行大頭瘟或蝦蟆瘟等，民間則統稱為瘟疫。

有人誤將「溫」寫作「瘟」。還有一種說法是：疫屬天之氣，癘屬地之氣。若掌管天地的氣候異常，便會引發疫病或癘病。

（仁齋觀點：）時氣是天地間突發的疫厲之氣流傳所致，若四季氣候異常，便會產生此類病氣。一旦人體感染，不論長幼皆會患病，且能傳染他人。其症狀雖與傷寒類似，但傷寒起因於受寒，而時疫則是疫氣所致，不可混為一談。治療應以驅散疫氣、扶助正氣為主，若久病不癒且邪熱轉變，則需參考傷寒變證的治法，但用藥上仍有差異。常用發散方劑如藿香正氣散、十神湯、人參敗毒散、十味芍蘇飲等，可依情況選擇。

（《活人書》觀點：）春季本應溫暖卻反寒，病邪在肝；夏季應熱卻反寒，病邪在心；秋季應涼卻反大熱，病邪在肺；冬季應寒卻反溫，病邪在腎。

（冷氏觀點：）眾人同患一病，即為天行時疫，源自氣運鬱結或節氣失常。例如：冬應寒卻反溫，春易發溫疫（以敗毒散主治）；春應溫卻涼，夏易發燥疫（以大柴胡湯主治）；夏應熱卻寒，秋易發寒疫（以五積散主治）；秋應涼卻多雨，冬易發濕疫（以五苓散主治）。這類疫病不可當作傷寒治療，妄用大汗或強下之法，而應以中治為則，選用少陽（如小柴胡湯）、陽明（如升麻葛根湯）二經藥物，或加減人參敗毒散。四時疫氣通用羌活沖和湯，初期服用發汗效果最佳。

（蘭谷觀點：）瘟疫患者身體高熱、昏沈不適，多於春夏傳染盛行。雖因時氣致病，但根源是接觸「惡毒異氣」，而非單純的氣候反常（如春應暖反寒）。天地之氣在春夏升浮，可能夾雜惡毒之氣，人體正氣虛弱時易受感染，邪從口鼻入侵。正氣受邪氣乾擾後，鬱結煩躁、運轉失常，因而高熱。此熱雖由外邪引發，但實自內而發，熱勢外顯則現表證，鬱積腠理則轉為里證，與春溫、夏暑病類似。其獨特傳染性源於「天地異氣」，病氣外散時，正氣虛者易受感染，甚至監獄等密閉環境更易蔓延。饑荒年間體虛者眾，即便秋冬仍可能流行；富貴者患病，則因其正氣不足。《素問》雲：「正氣存內，邪不可乾。」瘟疫之成因既異於傷寒、溫暑，也與普通感冒不同，故治法必須有所區別。