《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十三 (13)

1. 溫瘧

健曰：此值病溫之候，復感異氣，寒熱交作，名曰溫瘧。其病寒少熱多，陽明為甚，亦時行之氣也。

（仁齋：）凡傷寒壞病，前熱未除，其脈陰陽俱盛，重感寒邪，變為溫瘧。寒熱往來，口苦，胸脅滿者，（小柴胡加芍藥，少加桂枝主之。）若熱多，（倍柴胡。）寒多，（倍桂枝。）熱甚而煩渴，（人參白虎湯。）有寒者，（必少加薄、桂，單熱者不用。）如熱多，（小柴胡合白虎。

）痰多而熱，（小柴胡合二陳。）食少胃弱，（加白朮。）心下痞，（加黃連、枳實。）脈虛者，（加入參。）口渴，（去半夏，加栝蔞根。）邪熱蘊結於裡者，大便必實，脈滑大有力，（大柴胡下之。）若變瘧已正，於雜病中求之。

（《啟蒙》：）此前熱未已，再感於寒，變為溫瘧，是由寒熱相摶而成。治當散寒解熱為主。其狀先熱後寒，以其先有熱而復感寒也。作止有時，（小柴胡加減之。）熱甚者，（小柴胡合白虎，柴胡、葛根之類散其寒，石膏、知母之類解其熱。）仲景曰：脈陰陽俱盛者，蓋指熱時而言也。

若一熱一寒，則當隨時而變矣。熱則弦數而盛，寒則弦遲而弱，若單熱無寒，則陰陽俱盛也。（觀子：按《傷寒例》曰：若更感異氣，變為他證者，當依後壞病治之。以兩邪相合，病既變，則治亦當變也。故溫瘧風溫之類，不可復以傷寒六經方混治。《素問》注證：改風溫、溫瘧諸溫字作瘟，謂時行疫癘使然。

噫！謬矣。健曰：經論以溫瘧類，由更感異氣而成，是為傷寒壞病。《啟蒙》謂其不可復以傷寒六經諸方混治，合古所謂溫疫之發，不同傷寒，而可大汗、大下也。只宜治少陽陽明二經，其說至當。至謂不可以溫作瘟，而非時行厲氣之比，斯言未盡然也。如乾隆巳已盛夏，吳中風雨連旬，暴寒伏其溫暑，遂致疫證大行，十病七八。

寒熱如瘧，實時行異氣所感，病在少陽陽明。若照《活人書》而投柴胡、桂枝法者，三五日間，多昏迷口噤而劇。必須升麻、柴胡，合葛根、石膏、豆豉解肌清熱，則斑發汗泄而解。或以荊、防辛溫發汗者，即狂亂而死，或以連、梔苦寒涼瀉者，斑凝汗閉亦死。惟小柴胡出入和解之，庶可保全。

然亦有成結胸、畜血發黃變痢者，證皆相似。斯非溫瘧之尤，而屬瘟者歟。凡瘧由於夏月傷署，感寒伏食所致，亦有未交暑令，及春冬寒熱似瘧者，此四時感染所成。雖從雜證論治，其間亦不可必其無溫瘧來因也。然則所感異氣諸證，不得與傷寒法，同例治也。）

白話文：

溫瘧

溫瘧是指在原本罹患溫病的時節，又感受外來的異常邪氣，導致寒熱交替發作的疾病。此病多表現為熱多寒少，尤以陽明經症狀明顯，也是季節性流行的病症之一。

若傷寒病程中病情惡化，先前熱症未退，脈象呈現陰陽俱盛，此時再受寒邪侵襲，便可能轉為溫瘧，症狀包括寒熱往來、口苦、胸脅脹滿等。治療上可選用小柴胡湯加芍藥，並稍佐桂枝為主。熱症較重者可增加柴胡用量；寒症較多則加重桂枝。若熱盛且伴隨煩渴，則宜用人參白虎湯。若有寒象，需稍加薄荷、桂枝；單純熱症則不必。若熱邪偏盛，可合用小柴胡湯與白虎湯；痰多熱重者，則合小柴胡湯與二陳湯。

若患者食慾不振、脾胃虛弱，可加白朮；心下有痞悶感，則加黃連、枳實；脈虛者加人參；口渴則去半夏，改加天花粉。若邪熱蘊結於體內，大便硬結，脈滑大有力，可用大柴胡湯瀉下。若病情已轉為典型瘧疾，則應從雜病角度治療。

溫瘧的形成是因先有熱症未解，又受寒邪侵襲，寒熱互相搏結所致，故治療以散寒解熱為主。其特徵為先熱後寒，源於體內原有熱邪再受寒邪影響，發作有規律性。熱象明顯時，可用小柴胡湯合白虎湯，以柴胡、葛根等藥散寒，石膏、知母等清熱。

若脈象陰陽俱盛，通常指發熱階段而言；寒熱交替時，脈象會隨之變化——熱時脈弦數而盛，寒時脈弦遲而弱。若僅有熱症無寒象，則陰陽俱盛。

溫瘧等病症是因感受異氣而成，屬傷寒病程中的變證，不可再沿用傷寒六經的方劑治療。此類病證與瘟疫類似，不同於一般傷寒的治療原則，不宜強行發汗或瀉下，而應著重調和少陽、陽明二經。

需注意臨床上偶有因氣候異常（如盛夏寒濕）引發的時行疫病，症狀類似溫瘧，但實為疫氣所致。此時若誤用辛溫發汗或苦寒瀉下，可能導致病情惡化。治療宜用升麻、柴胡配合葛根、石膏、豆豉等解肌清熱，使斑疹透發、汗出而解。若處理不當，可能轉為結胸、蓄血、發黃或痢疾等變證，因此須謹慎辨證，靈活調整治法。

總之，溫瘧與一般瘧疾或傷寒不同，病因複雜，治療應以辨證為主，不可拘泥於常規傷寒方藥。