《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十三 (8)

1. 溫病

）或煩渴發熱，不惡寒者，（並竹葉石膏湯，次第服之。）麻黃桂枝、大青龍，惟西北二方，四時行之。若江淮間，地偏暖處，惟冬月及春初，乃可用正方。他時非加減不可也。

（損庵：）按《活人》所云溫病有二，其用升麻解肌等者，乃正傷寒太陽證。惡寒而不渴者，以其發於溫暖之時，故謂之溫病。其用竹葉石膏湯者，乃仲景所謂渴不惡寒之溫病也。要須細別，勿令誤也。然不惡寒而渴之溫病，四時皆有之，不獨春時而已。

（仁齋：）天道和暖，有人壯熱口渴而不惡寒者，乃溫病也。《難經》言溫病之脈，散在諸經，各隨其經而取之。如尺寸俱浮數者，發於太陽也。（宜人參羌活散加葛根、蔥白、生薑、紫蘇以汗之。）或自汗者，（九味羌活湯增損之。）脈尺寸俱長者，發於陽明也。（葛根解肌湯，或十味芍蘇飲汗之。

）尺寸俱弦數者；發於少陽也。（十味芎蘇飲，或小柴胡加減之。）若無太陽者，（羌活散加黃芩。）兼陽明者，（加葛根、升麻類。）大法治溫病，發表不與傷寒同者，此病因春時溫氣而發，非寒初傷於表也。其怫鬱之熱，自內而發於外，故宜辛平之劑發散之。況時令和暖，亦非麻黃湯所宜也。

如天道尚寒，少佐麻黃亦可。要在隨時審察，不可執一也。凡溫病發於三陽者多，發於三陰者少。若發於陰，必有他故。或飲寒食冷，內傷太陰而得之。或先因房欲，傷於少陰而得之。凡治例俱與傷寒傳變同，惟發表不與傷寒同也。蓋溫病壯熱，脈浮大有力者，可治。若沉澀細小者，難治。

所以溫病，大熱穰穰，脈小足冷者，死矣。（觀子：溫病之名雖一，致病之由有三，昔人言之詳矣。其間再為區別，復有寒熱之殊。如曰：寒毒藏於肌膚，至春而病，曰伏寒所變，皆以寒因言也。如曰：冬行秋令，當寒反熱，感而為濕，曰冬不傷寒，亦不傷熱，但感春時溫暖之氣而病溫。曰感於四時溫熱之氣，亦為溫病，皆以熱因言也。

然致病之由雖不同，及其初病之日，則無二。過時而病者，寒鬱既已化熱。感於非時者，則四時無非溫氣。所以證狀相似，病名不殊。一從熱邪以治之，而不可復同即病之傷寒論矣。）

（《脈經》：）溫病穰穰大熱，其脈細小者死。（穰穰，《千金》作時行。健曰：此即是陽證陰脈。）溫病三四日以下，不得汗，脈大疾者生。脈細小難得者死。溫病汗不出，出不至足者死。厥逆汗出，脈堅強急者生。虛緩者死。溫病二三日，身體熱，腹滿頭痛，食飲如故，脈直而疾者，八日死。

四五日，頭痛腹痛而吐，脈來細強，十二日死。八九日，頭不疼，身不痛，目不赤，色不變，而反利，脈來牒牒，按之不彈手，時大心下堅，十七日死。溫病下利，腹中痛甚者死。溫病已汗出，而復熱，脈躁疾，不為汗衰，狂言不能食，名曰陰陽交，死。人所以汗出者，皆生於穀，穀生於精。

白話文：

溫病患者如果出現煩躁口渴、發熱但不怕冷的情況，可以用竹葉石膏湯，按順序服用。麻黃、桂枝和大青龍湯這些藥方，只適合在西北地區，一年四季都可使用。如果是在江淮一帶，氣候比較溫暖的地區，只有在冬天和初春時才能使用這些正方，其他時候必須要加減藥材才能使用。

《活人書》中說溫病有兩種，其中使用升麻解肌等藥物的，是屬於正傷寒太陽證。這種溫病雖然發熱，但不會口渴，而且還怕冷，是因為發病時節天氣溫暖的緣故。而使用竹葉石膏湯治療的溫病，則是仲景所說的口渴但不怕冷的溫病。必須仔細分辨，不要搞錯。這種不怕冷卻口渴的溫病，一年四季都可能發生，不僅僅只在春天。

天氣和暖的時候，有人會出現高熱口渴，但不怕冷的狀況，這就是溫病。《難經》裡提到，溫病的脈象是分散在各條經脈上的，要根據經脈來診斷。如果寸脈和尺脈都呈現浮數的脈象，表示是發生在太陽經的溫病。（適合用人參羌活散，再加葛根、蔥白、生薑、紫蘇來發汗。）如果伴隨自汗症狀，（則需用九味羌活湯加以調整。）如果寸脈和尺脈都呈現長脈，表示是發生在陽明經的溫病。（可以用葛根解肌湯，或者十味芍蘇飲來發汗。）如果寸脈和尺脈都呈現弦數的脈象，表示是發生在少陽經的溫病。（可以使用十味芎蘇飲，或者小柴胡湯加以調整。）如果沒有太陽經的症狀，（可以用羌活散加黃芩），如果同時有陽明經的症狀，（則需加葛根、升麻等藥物）。治療溫病的大原則，是發汗的方式和傷寒不同。因為溫病是由於春天溫暖的氣候所引起的，不是因為寒邪最初侵犯了體表。體內鬱積的熱邪，是從內部向外發散，所以適合用辛平的藥物來發散。而且當時天氣溫暖，也不適合使用麻黃湯。

如果天氣還比較寒冷，可以稍微加入麻黃。總之要隨時觀察情況，不能固執於一種方法。溫病多發生在三陽經，很少發生在三陰經。如果發生在三陰經，一定有其他原因。可能是因為飲食寒涼，損傷了太陰經，或是因為房事過度，損傷了少陰經。治療的原則和傷寒的傳變相同，只有發汗的方式和傷寒不同。溫病的高熱，脈象浮大且有力的，可以治療；如果脈象沉、澀、細小，則難以治療。

所以，溫病如果出現高熱，但脈象卻細小，而且手腳冰冷，那麼就是危險的症狀。（觀子認為，溫病雖然都叫溫病，但致病的原因有三種，前人已經說得很清楚了。其中又可以再區分寒熱兩種。像是說「寒毒藏於肌膚，到春天發病」，是說伏藏的寒邪所變成的。又像是說「冬天應該寒冷反倒溫熱，感受了濕氣」，或是說「冬天不傷於寒，也不傷於熱，只是感受了春天的溫暖之氣而生病」。又或者是說「感受了四時溫熱的氣而生病」，這些都是以熱為原因。

雖然致病的原因不同，但發病初期的症狀是相似的。如果過了一段時間才發病，那是寒邪鬱積後化熱了。如果不是在當時發病，那一年四季都可能感受到溫熱之氣。所以症狀相似，病名也相同。治療方法都是以熱邪來處理，不能再像治療傷寒那樣去處理了。）

《脈經》說，溫病如果出現高熱，但脈象卻細小的，就是危險的症狀。（這裡的「穰穰」在《千金方》裡寫作「時行」。健認為，這就是陽證卻出現陰脈的情況。）溫病如果發病三四天內，還不能發汗，但脈象卻呈現大而快的，就能夠痊癒；如果脈象細小難以觸摸，就危險了。溫病如果不能發汗，或是發汗後汗液不能到達腳底，也是危險的症狀。如果出現厥逆，但出汗後脈象仍然堅強急促，就能夠痊癒；如果出現虛弱緩慢，就危險了。溫病如果發病兩三天，身體發熱、腹脹頭痛，但飲食如常，脈象直而且快，那麼八天後就會死亡。

如果發病四五天，出現頭痛腹痛並嘔吐，脈象細而強，那麼十二天後就會死亡。如果發病八九天，頭不痛，身不痛，眼睛不紅，臉色不變，但反而腹瀉，脈象來得微弱，按下去沒有彈性，時而感覺心下堅硬，那麼十七天後就會死亡。溫病如果腹瀉，且腹痛劇烈，就會死亡。溫病如果已經出汗，但又再次發熱，脈象躁動急速，而且汗出後並沒有減輕，還出現胡言亂語，不能進食，這叫做陰陽交，也會死亡。人之所以會出汗，是因為攝取了食物，而食物的來源是精氣。