《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十三 (7)

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《傷寒直指》卷十三 (7)

1. 溫病

冬傷於寒,病不即發,寒毒藏於肌膚,至春而病,曰溫病。又傷寒汗下不愈,過經而其證尚在,亦曰溫病。治溫不宜發汗,蓋過時而發,不在表也。已經汗下,不在表也。經曰:不惡寒而反渴者,溫病。則其熱自內達,外無表證明矣。汪氏曰:有不因冬傷寒,但只於春時感溫暖之氣,而病外感,亦曰溫病。

(宇泰:)《內經》曰:冬傷於寒,春必病溫。東垣曰:冬傷於寒者,冬行秋令也。當寒而溫,火勝而水虧矣。水既已虧,則所勝妄行,土有餘也。所生受病,金不足也。所不勝者侮之,火太過也。火土合德,濕熱相助,故為溫病。所以不病於冬,而病於春者,以其寒水居卯之分,方得其權。

大寒之令復行於春,腠理開泄,少陰不藏,房室勞傷辛苦之人,陽氣泄於外,腎水虧於內。當春之月,木當發生,陽已外泄,孰為鼓舞?腎水內竭,孰為滋養?此兩者同為生化之源,源既已絕,木何賴以生乎?身之所存者,熱也。時強木長,故為溫病。

論曰:太陽病,發熱而渴,不惡寒者為溫病。釋曰:太陽病者,脈浮頭項痛,而腰脊強也。傷於寒者,當惡寒,若不惡寒而渴者,轉屬陽明,則表邪已罷,傳於裡矣。今不惡寒,則非傷寒證,似陽明而與太陽兼見,則非傷寒之陽明也。故決其為溫病。(《啟蒙》:)冬傷於寒,不即病者,寒毒藏於肌膚,至春變為溫病。

由身中陽氣,為冬時伏藏之寒所郁,不得順其行運,變為邪熱而發於春令,則為溫病也。然亦始太陽者,何也?邪熱自內達外,反郁其腠理,不得外泄,乃見表證也。但無寒在表,故不惡寒。熱自內出,已傷津液,鮮有不渴,故「太陽」篇曰:太陽病發熱而渴,不惡寒者,為溫病。

夫熱自內出,表邪雖見,而熱氣在內,其脈浮數,斯時也。法當治里為主,解表兼之。用辛涼以解表邪,苦寒以除濕熱。(羌活沖和湯加知母、石膏。)若仲景桂枝、麻黃,必不可用也。表邪不解,必復還里。其分六經,亦若傷寒,如傳陽明,脈必尺寸俱長而大。發熱無汗者,(清熱解肌湯,升麻葛根湯。

)渴者,(白虎加人參湯。)少陽脈必弦數,或往來寒熱,或心煩喜嘔,諸半表半裡證,(小柴胡加減。)如漸傳裡,與傷寒治法同。惟發表與傷寒不同也。

(陶氏:)溫病者,發於春三月,夏至前是也。發熱咳嗽,頭疼身痛,口燥渴,脈浮弦熱甚者,(小柴胡湯。)微熱者,(升麻葛根湯、解肌湯。)微熱不渴,(小柴胡加桂枝湯去半夏,加五味子、栝蔞、人參。)脈實煩渴,(大柴胡微利之。)虛煩者,(竹葉石膏湯。)然不若用羌活湯解之穩當。

(《活人》:)春月傷寒,謂之溫病。由冬傷於寒,輕者夏至前發為溫病,蓋因春溫暖之氣而發也。(又非溫疫也。)治溫病,與冬月傷寒,夏日熱病不同。蓋熱輕故也。(春初秋末,陽氣在裡,其病稍輕。)治直(升麻湯、解肌湯、柴胡桂枝湯。)熱多者,(小柴胡湯。)不渴,外有微熱,(小柴胡加桂枝,)嗽者,(小柴胡加五味子。

白話文:

[溫病]

冬天受寒邪侵襲,但病未立即發作,寒毒潛藏於肌膚之中,到了春天才發病,稱為「溫病」。另外,傷寒若發汗、攻下後仍未痊癒,病邪傳變後症狀仍持續,也稱為「溫病」。治療溫病不宜發汗,因過時而發,病邪不在體表;已發汗或攻下後,病邪亦已不在體表。《內經》提到:「不惡寒而反渴者,為溫病。」顯示熱邪由內而外發出,沒有表證。

有人(汪氏)認為,溫病不一定因冬天受寒引起,春天感受溫暖之氣而生的外感病,也可稱為溫病。

《內經》說:「冬傷於寒,春必病溫。」李東垣解釋,冬天應寒反暖(冬行秋令),火氣過盛而腎水虧虛。水虧則土氣偏盛,肺金不足,心火過旺,火土相合,濕熱助長,形成溫病。溫病不發於冬而發於春,因寒水之氣於春季(卯月)當權,大寒之令仍行於春,腠理疏鬆,少陰不固,加上勞累之人陽氣外洩、腎水內耗,春季本應生發的肝木失去滋養,體內熱氣壅滯,導致溫病。

《傷寒論》指出,太陽病(脈浮、頭項痛、腰脊強)若發熱口渴而不惡寒,即為溫病。此非傷寒傳陽明,而是熱邪自內向外發,雖有表證,但主因在裡熱,治療應以清裡為主,兼解表邪,用辛涼解表(如羌活沖和湯加知母、石膏),禁用麻黃、桂枝等辛溫藥。若表邪未解再入裡,傳變六經與傷寒類似:

  • 傳陽明:脈長大,無汗用清熱解肌湯或升麻葛根湯;口渴用白虎加人參湯。
  • 傳少陽:脈弦數,寒熱往來,用小柴胡湯加減。
  • 漸傳裡者,治法同傷寒,唯發表方法不同。

陶氏認為,溫病發於春季至夏至前,症狀包括發熱咳嗽、頭痛身痛、口燥渴、脈浮弦。熱重用小柴胡湯;微熱用升麻葛根湯;微熱不渴用小柴胡湯加桂枝、五味子、栝蔞;脈實煩渴用大柴胡湯輕瀉;虛煩用竹葉石膏湯,但羌活湯更穩妥。

《活人書》提到,春天傷寒稱為溫病,因冬天受寒較輕者,至夏至前受春溫引發(非溫疫)。治療不同於冬月傷寒或夏日熱病,因熱勢較輕(春秋陽氣在裡,病稍輕),可用升麻湯、解肌湯、柴胡桂枝湯;熱多者用小柴胡湯;不渴微熱加桂枝;咳嗽加五味子。