傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十 (3)

《傷寒直指》卷十 (3)

6. 少陽經

口苦咽乾,口乾,舌乾

咽通六經,口為脾竅,舌乃心苗,津為腎液,干俱屬熱而無寒也。惟誤汗誤下,及虛人久病者,方與溫經耳。有因汗下者,有不因汗下者,或和或解,或微汗,或下,或急下,當考兼見之證施治。經謂:咽乾不可發汗,以其多里證也,實無寒病。蓋治者再參渴條以施焉。舌乾輕而咽乾重,咽舌俱通於少陰之絡,而舌為心苗,傷寒喜陽而惡陰,故舌乾為輕也。

經云:太陰受病,腹滿咽乾,今考太陰中,闕嗌乾證。

太陽咽乾,不可發汗。(津液竭也。)脈浮自汗,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,本桂枝附子證,誤與桂枝攻表,便厥,咽乾煩躁,吐逆。(甘草乾薑湯。)吐下後不解,表裡俱熱,惡風大渴,舌乾燥而煩。(白虎加人參湯。)重發汗,復下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡小潮熱,心下至少腹硬滿痛。

(太陷胸湯。)與瀉心湯,痞不解,渴而口燥煩,小便不利。(五苓散。)

陽明中風,口苦咽乾,腹滿微喘,發熱惡寒,脈浮緊。(柴胡湯葛根。)若汗出不惡寒,反惡熱,身重。(柴葛解肌湯。)陽明中風,咽燥口苦,腹滿喘,惡熱身重,若下之,渴欲飲水,口乾舌燥。(白虎加人參湯。便硬口燥舌乾。調胃承氣湯。)陽明脈浮發熱,口乾鼻燥,能食必衄。

黃芩湯。)陽明口燥,漱水不欲咽,必衄。(黃芩芍藥湯犀角地黃湯。)

少陽口苦咽乾,目眩。(小柴胡湯。)

少陰二三日,口燥咽乾。(大承氣急下之。少陰口燥咽乾而渴,若黃柏脈俱沉遲,四逆湯。沉疾者,大承氣。)少陰自利清水,色純青,心下痛,口乾燥。(大承氣急下之。)

不欲眠,目不能閉,聲嘎咽乾為狐惑。(趙耆:《活人》謂脾臟有熱,則津液枯少,故口燥而咽乾,固也。然獨太陰腹滿咽乾,可言脾熱耳。余如白虎加人參證,口舌乾燥者,表裡俱熱也。口苦咽乾者,少陽經熱,或陽明中風也。口燥咽乾,急下之。自利純清水,口燥干,急下之,少陰經熱也。

咽乾煩躁吐逆者,誤汗津液少,而欲作陽明內實者也。豈可專言脾熱哉?仁齋:凡發汗吐下後,口燥咽乾,此津液衰少,腎水不升,虛火上炎也。宜生津益氣湯,或竹葉石膏湯。若脈沉微足冷口燥者,多難治。少陰有急下救腎水之例,及虛人水竭火燥不可下者,補中益氣湯,人參加麥冬、花粉、黃柏知母以滋水也。又少陽脈疾者可下,脈沉者,附子湯加知母、黃柏、麥冬、五味子、花粉。

若虛熱病後煩熱不解者,竹葉石膏湯加花粉潤之。海藏:少陰燥渴,脈沉遲,四逆,沉疾,大承氣。若身表涼,脈沉細而虛,則宜瀉心湯。此有形無形之法也。

頭眩,目眩

頭眩者,頭旋眼花也。因汗吐下,虛其上焦元氣所致。眩冒者,昏冒是也。傷寒起則頭眩,與眩冒者,皆汗吐下所致,知其陽虛也。《針經》曰:上虛則眩,下虛則厥。若陽明中風,但頭眩,不惡寒者,風主動搖故眩,非逆候也。少陽頭眩者,目系連肝膽,膽有邪,鬱而戍熱,熱氣上衝故眩也。諸逆發汗,劇而言亂目眩者死。是病勢己成,莫可挽也。

吐下後逆滿,氣上衝胸,頭眩,脈沉緊,發汗則動經,身振搖。(茯苓桂枝白朮甘草湯。)發汗不解,仍發熱,心悸頭眩,身瞤動,振振欲擗地。(真武湯。)吐下發汗後,虛煩,脈微,心下痞硬,脅痛,氣上衝咽喉,眩冒動惕。(真武湯,或茯苓桂枝白朮甘草湯。)

陽明但頭眩,不惡寒,能食而咳,咽痛。(四逆散桔梗。陶氏茯苓白朮甘草生薑湯。)

少陽口苦咽乾目眩。(小柴胡加花粉、麥冬。)

太陽少陽並病,頭項強痛,或眩冒,時如結胸,心下痞硬。(刺大椎第一間,肝俞、肺俞。)

動氣誤汗,頭眩汗不止。(小建中湯。)

少陰利止,頭眩時時自冒者死,虛極而脫也。

太陽中風頭眩,頭搖,脈弦浮而急。(羌活神術湯加防風天麻。)頭眩血虛者,(四物加人參、天麻。)痰火上攻,(加酒芩、竹瀝。)內傷陰虛,(補中益氣加川芎、天麻、防風。)下焦元氣欲脫,(人參養榮湯,或大建中加天麻。)

耳聾

有二證,一由重發汗而虛,由少陽中風。

未持脈時,其人叉手冒心,試令咳而不咳,耳聾無聞也。以重發汗虛故如此。(黃耆建中湯。)胸脅痛,耳聾,尺寸脈俱弦,少陽也。少陽中風,耳聾目赤,胸滿而煩。(並小柴胡湯。)少陽厥陰俱病,耳聾囊縮,兩感也。厥陰耳聾囊縮不知人,營衛不通,皆死矣。(健曰:耳為腎竅,傷寒半表半裡,少陽陽明之證,每多耳聾,然重喊能聽也。

若熱甚傷陰,腎氣絕,則全不聽見。與陽明胃氣絕,而全不知覺者,皆死證也。因陽明之脈縈於耳,蓋耳得胃氣以聞也。)

往來寒熱

往來寒熱者,寒已而熱作,熱已而寒起。蓋寒為陰,熱為陽,里為陰,表為陽。邪容於表與陽爭,則發寒;邪入於裡與陰爭,則發熱。表邪多,則寒多而熱少;里邪多,則熱多而寒少。邪在半表半裡之間,外與陽爭而為寒,內與陰爭而為熱。表裡不拘,內外無定,由是寒熱往來而無常也,故立小柴胡諸加減法,以和解之。

然與寒熱如瘧,似是而非也。如瘧者,作止有時,正氣與邪爭則瘧作,分則止矣。往來寒熱,則作止無時,日有三五或十數發也。雖然往來寒熱,屬半表半裡,當和解之。又有病至十餘日,熱結在裡,復往來寒熱者,則宜大柴胡湯下之而愈。

傷寒中鳳,往來寒熱,胸脅滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔。(小柴胡湯。)太陽病不解,傳入少陽,脅下硬滿,乾嘔不能食,往來寒熱,脈沉緊。(上方。)已吐下發汗溫針,譫語,太陽證罷為壞病,他法治之。已汗復下,胸脅滿,小便不利,渴而不嘔,但欲汗出,往來寒熱,心煩。

(柴胡桂枝幹薑湯。)十餘日熱結在裡,復往來寒熱。(大柴胡湯。《活人》:往來寒熱有三證:有表證而往來寒熱者,小柴胡湯也:有里證而往來寒熱者,大柴胡湯也;已汗或己下,復往來寒熱者,皆可柴胡桂枝幹薑湯也。)

胸脅滿痛

邪氣傳裡,必先是胸而脅,以次經心腹而入胃。是以胸滿,多帶表證;脅滿,多帶半表半裡證;腹滿,多里證;少腹滿,非溺即血也。蓋身半以上,同天之陽;身半以下,同地之陰。清陽出上竅,濁陰歸下竅,當出不出,積而為滿。故在上滿者,無形之氣也;在下滿者,有形之物也。

在上者因而越之,故胸滿宜吐;在下者引而竭之,故腹滿宜下。俱有陰陽之辨,不可不察也。

太陽十日已去,脈浮細,嗜臥,外已解也。設胸滿脅痛,(小柴胡湯。)下後脈促胸滿,(桂枝去芍藥湯。)汗下後,煩熱,胸中窒滿。(梔子豉湯。)病如桂枝證,胸中痞硬,氣上衝喉,不得息,此胸中有寒痰。(瓜蒂散。)太陽下利,嘔逆頭痛,心下痞硬滿,脅痛,乾嘔短氣,汗出不惡寒,表解里未和也。

十棗湯。)已汗復下,胸脅滿,小便不利,頭汗出,寒熱心煩。(柴胡桂枝幹薑湯。)下後胸滿煩驚,小便不利,譫語身重。(柴胡加龍骨牡蠣湯。)過經十餘日,溫溫欲吐,胸中痛,大便反溏,腹微滿微煩。(先極吐下者,調胃承氣湯,不吐下者勿與。)吐下後,發汗虛寒,脈甚微,心下痞硬,脅下痛,氣衝咽喉,眩冒,經脈動惕。

(真武湯、桂枝茯苓白朮甘革湯。)

陽明潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿不去。(小柴胡湯。)陽明脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白胎。(上方。)

太陽不解,轉入少陽,脅下硬滿,乾嘔寒熱,脈沉緊。(上方。)四五日,身熱惡風,頸項強,脅下滿,手足溫而渴。(上方。)傷寒中風,往來寒熱,胸滿脅痛,心煩喜嘔。(上方。)或脅下痞硬。(上方去大棗,加牡蠣。)少陽中風,耳聾目赤,胸滿而煩,若吐下驚而悸。

(小柴胡,去黃芩加茯苓。)十三日不解,胸脅滿而嘔,潮熱微利。(先小柴胡湯解外,後柴胡加芒硝湯。)

太陽陽明合病,喘而胸滿。(麻黃。)

少陰下利,咽痛胸滿心煩。(豬膚湯。)

厥陰手足厥冷,脈乍緊,邪結在胸中,滿而煩,飢不能食,病在胸中也,須吐之。(瓜蒂散。《明理》:胸滿,如下後脈促胸滿,合病喘而胸滿,二者俱屬表,宜汗之,蓋胸中至表猶近也。及脅滿則不言發汗,但主小柴胡和解而已。大抵邪初入里,尚未停留為實,氣鬱積而不行,致生滿者,惟和解之。

若留胸中,聚而為實,非湧吐之不可。故華佗曰:四日在胸,吐之則愈。邪已收斂不散,則可吐之。《內經》曰:其高者因而越之。病在胸膈之上為高,吐之為越。如梔子豉湯、瓜蒂散二證是已。雖均是吐劑,又須知梔子吐虛煩客熱,瓜蒂吐痰實宿寒也。嗣真:《活人》云太陰者,脾之經,主胸膈膜脹。

觀《明理論》云:胸中至表猶近,所以喘而胸滿者,麻黃湯,是屬表而可汗也。胸脅滿者,以柴胡湯,是半表裡而可和解也。至太陰止云腹滿而吐,食不下,時腹自痛,或腹滿而咽乾,可見太陰不主胸上矣。仁齋:胸滿多用吐法,實者瓜蒂散,虛者人參蘆,更以手探吐之。傷寒三四日已傳少陽,口苦發熱胸滿,小柴胡湯。

若胸滿而悶,加枳殼、桔梗各二錢,若滿而煩,加瓜蔞三錢,黃連錢半。凡心之上,胸之分,宜枳殼;心之下胃之分,宜枳實。蓋枳殼能瀉至高之氣,枳實能瀉至低之氣;蔞仁能瀉肺,滌胸冒痰垢之藥,故胸滿而煩者必加之。戴氏:陽證身熱而胸膈痞塞者,減枳殼、桔梗之半,加柴胡、前胡治之。

嘔吐,乾嘔

嘔者,有物有聲而漸出;吐者,有物無聲而頓出。乾嘔者,有聲而無物。嘔有責為熱者,有責為寒者,至於吐,則悉屬虛冷矣。嘔又有停飲者,有胃脘有膿者。大抵傷寒表邪欲傳裡,裡氣上逆則為嘔。是以半表裡證多嘔也。生薑為嘔家聖藥,散逆氣也。半夏為嘔家要藥,去痰水也。

嘔多雖有陽明者,不可攻,為其氣逆,尚未收斂為實,是猶在外,未傳入里也。熱者脈數煩渴,寒者脈遲逆冷。有水氣者,先渴後嘔。腹滿怔忡有膿血者,吐儘自愈,不須治也。

初起病即嘔吐,寒傷胃也。(藿香正氣散。)太陽惡寒,體痛嘔逆,脈陰陽俱緊。(麻黃湯。)五六日嘔而發熱,(小柴胡湯。)六七日發熱微惡寒,支節煩疼,心下支結,微嘔。(柴胡桂枝湯。)發汗吐下後,虛煩,懊憹而嘔。(梔子生薑湯。)胸中有熱,胃中有邪氣,腹痛欲嘔吐。

黃連湯。)發熱汗出不解,心下痞硬,嘔吐下利。(大柴胡湯。)過經十餘日,嘔不止,心下急微煩。(上方。)十三日不解,胸脅滿而嘔,潮熱微利。(先小柴胡解外,後柴胡加芒硝湯。)過經十餘日,嗢嗢欲吐,胸中痛,大便溏,腹微滿微煩,但欲嘔。(先曾吐下傷胃,與調胃承氣湯,不爾不與。

陽明脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白胎。(小柴胡湯。)嘔多雖有陽明證,不可攻。(黃芩生薑半夏湯、小柴胡湯。)食後欲嘔,陽明也。(吳萊萸湯。)得湯反劇者,屬上焦,(葛根半夏湯。陽明有寒而嘔,吳茱萸湯。)潮熱便閉而嘔,(大柴胡湯。)陽明反無汗而小便利,二三日嘔而咳,手足厥,頭痛。(真武湯去茯苓。)

發熱口苦,脈弦數而嘔,或心煩喜嘔,或胸脅滿痛,寒熱而嘔,或日晡發熱而嘔。(並小柴胡加半夏、生薑。)血弱氣盡,邪氣因入,結於脅下,往來寒熱,邪高痛下,故嘔。(小柴胡湯。)渴而飲水嘔,柴胡不中與也。(赤茯苓湯。)

太陽陽明合病,不下利,但嘔。(葛根半夏湯。)太陽少陽合病,下利而嘔。(黃芩加半夏生薑湯。)

少陰下利,咳而嘔渴,心煩不眠。(豬苓湯。)少陰腹痛,小便不利,四肢重痛,自利或嘔,此有水氣。(真武湯去附子加生薑。)少陰下利,脈微澀,嘔而汗出,更衣反少者。(灸之,溫其上。)嘔而肢冷脈沉細,(四逆湯加橘、半、生薑。)

厥陰嘔而脈弱,小便複利,微熱見厥,難治。(四逆湯。)熱厥吐蛔,得食而嘔。(烏梅丸。)熱少厥微,煩躁,小便利色白,欲得食,熱除欲愈也。若厥而嘔,胸脅滿煩,後必便血。(黃芩芍藥湯抵當湯。)嘔而吐涎沫,逆冷,脈沉微。(茱萸四逆湯加橘、半。)

先嘔後渴,欲解也。(思水者,急與之。)先渴後嘔,水停心下也。(赤茯苓湯茯苓半夏湯,加薑、橘。)嘔而下利,有寒熱者為陽。(黃芩湯。)無熱者為陰。(豬苓湯、真武湯。)嘔而心煩,若汗吐下後,(梔子生薑豉湯。)未經汗吐下,兼咳而渴。(茯苓湯。)有癰膿而嘔,不必治嘔,膿儘自愈。

太陰腹滿痛,自利而吐,脈沉。(理中湯藿香、薑、橘。)少陰欲吐不吐,心煩,但欲寐,自利而渴,小便白。(四逆湯、白通湯。)飲食入口則吐,心中溫溫欲吐,復不能吐,始得之,手足寒,脈弦遲,胸中實也,當吐之。(瓜蒂散。)若膈上寒飲乾嘔,不可吐也,急溫之。

(四逆湯。)傷寒本自寒下,復吐下之,寒格,食入口即吐。(乾薑黃連黃芩人參湯。)吐利厥逆,煩躁欲死。(吳茱萸湯。)汗下後,關脈遲緩而吐,為胃寒。(理中丸。)汗後水藥不入口。(四逆茯苓半夏湯。)似嘔似噦,似喘,憒憒無奈。(大橘皮湯。)脈數手心熱,煩渴而吐,熱在胃脘。

(五苓散。)寒多不飲水而吐。(理中湯去朮,加生薑。)陰證喘促,及吐逆。(返陰丹入口便住。)瘥後虛煩嘔吐。(竹葉石膏湯、生薑汁,或橘皮竹茹湯。)脈滑數或洪,發熱。(茅根湯。)嘔吐發熱而腳弱,或疼乃腳氣。(於腳氣求之。)

太陽中風自汗,鼻鳴乾嘔,(桂枝。)表不解,心下有水氣,乾嘔發熱而咳。(小青龍湯。)頭痛心下痞,硬滿脅痛,乾嘔短氣,汗出不惡寒,表解里未和也。(十棗湯。)下之,下利日數十行,腹中雷鳴,心下痞,硬滿,乾嘔心煩,復下之,痞益甚。(甘草瀉心湯。)太陽轉入少陽,脅下硬滿,乾嘔,往來寒熱,脈沉緊。(小柴胡湯。)

少陰膈上有寒飲,乾嘔。(四逆湯。)下利厥逆無脈,乾嘔,煩。(白通湯加大椎。)下利清穀,裡寒外熱,厥逆脈微欲絕,反不惡寒,面赤,或乾嘔。(通脈四逆湯加生薑。)少陰下利乾嘔。(姜附湯。)

厥陰乾嘔,吐涎沫頭痛。(吳茱萸湯。)得湯反劇,(與小柴胡湯。復庵:太陰、厥陰,間有嘔吐,太陰宜理中湯,厥陰宜四逆湯,並加生薑。此蓋陰中之陰,宜用熱劑。若陽入陰者,能為利,而不能為嘔,嘔屬上而近於外也。陽之所以入者深,故利也。大抵得之太陽而嘔者,必是合病,嘔乃病漸入內,非正太陽也。

曾有人初得病太陽證,嘔吐不住,投暖藥莫效,知太陽已汗解,固當用冷劑。況太陽見嘔,非合陽明即少陽也,其嘔為熱,用暖劑非矣。又一人初病具太陽證而嘔,一家少長相類,與養胃湯服之俱效。此時行之氣使然,是傷寒雜病,又不可以正傷寒例之也。若非合病而獨見太陽證,恐素有痰飲,停水食傷,且以二陳定之,徐進解太陽之藥。

吳氏:凡胃家有熱,脈必弦數,口苦煩渴;胃家有寒,脈必弦遲逆冷,不食;有水氣者,先渴後嘔,腹滿怔忡;有膿血者,喉中腥氣奔逆上衝。此四者,不可不辨。《活人》:無陰則嘔。嘔者,足陽明胃之氣,本下行,今厥而上行,故為氣逆,氣逆則嘔。仲景云:嘔多雖有陽明證,不大便不可下,可小柴胡湯。

上焦得通,津液得下,胃氣因和,泱然汗出而解矣。陶氏:乾嘔者,嘔而無物也,於猶空也。大抵熱在胃脘,與穀氣並,熱氣上熏,心下痞結,則有此證。太陽汗出乾嘔,桂枝主自汗也;少陰下利於嘔,薑、附主下利也;厥陰吐涎沫,乾嘔,吳茱萸主涎沫也,邪去,則嘔自止矣。

若有水氣二證,太陽表不解,乾嘔微喘,小青龍湯:不發熱,不惡寒,脅痛咳而利,乾嘔,十棗湯,在分表裡而治之。若嘔而脈弱便利,身熱見厥難治,以其虛寒甚也。長卿:乾嘔者,寒鬱於中脘,令陽不舒,故欲吐不得吐。若熱在內,則吐而物出,嘔酸嘔苦也。然太陽、少陽水氣亦乾嘔者,太陽必頭痛發熱,少陽必胸滿脅痛,水氣必咳引脅疼,三者未離乎寒也。至三陰乾嘔,則外無一毫表證,內必下利清穀,具諸寒證矣。