《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十一 (1)

1. 腹滿

脾為中央之土，所以腹滿，多屬太陰。滿者，邪入脾也。常滿者，為裡實，當下之。時減者，為裡虛，當溫之。若表解內不消，非大滿猶生寒熱，亦未可下，是邪未全入腑。若大滿大實堅，有燥矢，雖得之日數少，亦為可下，謂邪已入腑也。陽熱為邪腹滿，則咽乾，大小便閉，潮熱譫語。

陰寒為邪腹滿，則吐利，食不下。若曾經吐下後而腹滿者，治法又各不同也。

太陽發汗後，腹脹滿，當溫。（厚朴生薑甘草半夏人參湯。）吐後腹脹滿，當下。（少與調胃承氣湯。）下後心煩腹滿，臥起不安，（梔子厚朴湯。）過經十餘日，心下溫溫欲吐，胸中痛，大便反溏，腹微滿，鬱郁微煩，吐。（先吐下傷胃，與調胃承氣湯，未經吐下，勿與。

白話文：

脾臟是中央的土，因此腹部脹滿多屬於太陰（脾經）所致。腹部脹滿表示病邪進入脾臟。經常脹滿屬於實證，應當瀉下。時而減輕屬於虛證，應當溫補。如果表邪（外感）未解，內在（脾經）不消，即使脹滿不嚴重仍會出現寒熱，也不宜瀉下，這是因為病邪尚未完全進入脾臟。如果脹滿嚴重，實證堅硬，大便乾燥，即使發病時間短，也可用瀉下法，因為這表示病邪已經進入脾臟。

陽熱邪氣導致腹部脹滿的，還會出現咽喉乾燥，大小便不通，潮熱，胡言亂語。

陰寒邪氣導致腹部脹滿的，還會出現嘔吐，腹瀉，進食困難。如果經過嘔吐或腹瀉後又出現腹部脹滿，治療方法又完全不同。

外感太陽經邪氣後出汗，導致腹部脹滿的，應當溫補。（方用厚朴、生薑、甘草、半夏、人參湯。）嘔吐後腹部脹滿的，應當瀉下。（少量使用調胃承氣湯。）瀉下後心煩意亂，腹部脹滿，坐臥不安的，（使用梔子厚朴湯。）過十多天後，心窩部位溫熱，有嘔吐感，胸中疼痛，大便轉為稀溏，腹部微脹，鬱悶煩躁，會嘔吐。（這可能是先嘔吐後服瀉下藥物而損傷脾胃，可以使用調胃承氣湯，如果未曾嘔吐瀉下，則不要使用。）

）身黃如橘，小便不利，腹微滿。（茵陳蒿湯。）傷寒腹滿譫語，脈浮緊，此肝乘脾，名曰縱。發熱惡寒，大渴腹滿，自汗，小便利，病欲愈。此肝乘肺，名曰橫。（俱刺期門。）

陽明中風，咽燥口苦，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮緊。（小柴胡加葛根。）若汗出不惡寒，反惡熱身重。（柴葛解肌湯。）若脈弦浮大，短氣腹都滿，脅及心痛，鼻乾不汗，嗜臥身黃，小便難，噦。（小柴胡加茯苓，脈但浮無餘證者，麻黃湯。）腹滿時，減，為裡虛。（理中湯，加木香、厚朴。

白話文：

1. 身體黃如橘色，小便不順，腹脹。([茵陳蒿湯])

2. 傷寒導致腹脹、神志不清，脈搏浮緊，這是肝氣凌犯脾氣，稱為「縱」。發熱惡寒，口渴難耐，腹脹，自汗，小便量少，病情將近痊癒。這是肝氣凌犯肺氣，稱為「橫」。(都刺期門穴。)

3. 陽明經受風邪，咽喉乾燥、口苦，腹脹微喘，發熱惡寒，脈搏浮緊。(小柴胡加葛根)

4. 如果出汗後不再惡寒，反而怕熱、身體沉重。(柴葛解肌湯)

5. 如果脈搏弦細而浮大，氣短腹脹，脅肋與心臟疼痛，鼻腔乾燥不出汗，喜歡躺著，身體發黃，小便困難，嘔吐。(小柴胡加茯苓，脈象僅浮動而沒有其他症狀，[麻黃湯])

6. 腹脹時，症狀減緩，是內臟虛弱所致。(理中湯，加上木香、厚朴)

）腹滿不減，為裡實。（大承氣湯。）陽明脈遲，不惡寒，身重短氣，腹滿喘，潮熱，手足汗出，大便已硬。（上方。）陽明下後，懊憹，煩，尚有燥矢，可攻之。若腹微滿，必初硬後溏，不可攻。陽明汗多，若微發熱惡寒，外未解也。其熱不潮，未可與大承氣。若腹大滿不通，（小承氣微和之。

）發汗不解，腹滿痛，急下之。（大承氣湯。）潮熱譫語，腹滿便閉，（大柴胡湯。）大實大滿，（大承氣湯。）

三陽合病，腹滿身重，難轉側，譫語，口中不仁，面垢遺尿。（小柴胡湯，若自汗，白虎湯。）

白話文：

1. 如果腹部脹滿持續不減，這代表腸胃有實邪積聚。治療上會使用「大承氣湯」。
2. 雖然陽明脈跳動緩慢，沒有畏寒的情況，身體沈重，呼吸困難，腹部脹滿並伴隨喘息，有潮熱現象，手掌和腳心出汗，大便乾硬，這也是適用「大承氣湯」的症狀。
3. 若是陽明經脈經過治療後，仍然感到煩躁不安，可能還有大便乾結的情況，可以進行通便治療。但若只是腹部微微脹滿，初期硬後變軟，就不適合進行通便治療。
4. 若陽明經脈流經的部位有大量汗水分泌，如果伴有輕微發熱和畏寒，則表示外在的病邪仍未散去。如果發熱不伴隨潮熱，就不適合使用「大承氣湯」。若是腹部脹滿且無法通便，可以使用「小承氣湯」進行微調理。
5. 若發汗治療後腹脹痛不解除，應立即進行通便治療，使用「大承氣湯」。
6. 有潮熱、神志不清、腹部脹滿且大便不通的症狀，使用「大柴胡湯」。
7. 若病態嚴重，出現大量實邪與大量積聚的情況，應使用「大承氣湯」進行治療。
8. 若是三陽經絡共同受到病邪侵襲，導致腹部脹滿、身體沈重、難以翻身、神志不清、口中無味、臉部油膩、失禁等症狀，可以使用「小柴胡湯」，若伴有自汗，則需配合使用「白虎湯」。

太陽誤下，腹滿痛，屬太陰。（桂枝芍藥湯。）痛甚，（桂枝大黃湯。）太陰腹滿痛，吐食不下，自利。（枳桔理中丸。）

少陰六七日，腹脹痛，不大便，急下之。（大承氣湯。）

厥陰下利清穀，不可汗，汗出必腹脹滿。（四逆湯。）下利腹脹滿，身疼痛，（先溫補，四逆湯，次攻表，桂枝。）噦而腹滿，小便難，（豬苓湯。）大便難，（小承氣湯。）

白話文：

厥陰病證表現為腹瀉清稀，不能發汗，如果發汗，就會導致腹部脹滿。可以使用四逆湯治療。如果腹瀉伴隨腹部脹滿、身體疼痛，先用四逆湯溫補，然後再用桂枝攻表。如果伴隨呃逆、腹部脹滿、小便困難，可以使用豬苓湯。如果伴隨便秘，可以使用小承氣湯。

飲食不節，寒中陰經，胸脅脹滿，唇青厥冷，脈沉細，或生冷傷脾，腹滿痛，屬太陰也。（理中加香附、青皮、陳皮，五積散為妙。）脾不勝水，水與氣搏，腸中漉漉有聲，腹滿痛。（小半夏茯苓湯加桂。）陰陽不和，腹脹滿，（桔梗半夏湯。損庵：腹脹有屬熱者，有屬寒者，雖為里證，然亦有淺深之別。

淺者表已解，內不消，非大滿猶生寒熱，是未全入腑。深者大滿大實堅，有燥矢，可除下之，是邪氣已入腑也。腹滿固多可下，又有虛實之殊。經言腹滿不減者為實，時滿時減者為虛。《要略》曰：腹滿時減，減後如故，虛寒從下上也，當溫藥和之。蓋虛氣留滯亦為之脹，但比實者，不至堅爾。

白話文：

飲食不節制，導致寒邪侵入陰經，造成胸脅脹滿，嘴脣青紫冰寒，脈象沉細，或因生冷食物傷脾，導致腹脹疼痛，屬於太陰病。（理中湯加入香附、青皮、陳皮，以及五積散治療效果最好。）脾虛不能運化水液，水液與氣相搏擊，腸中有漉漉聲，腹脹疼痛。（小半夏茯苓湯加入桂枝。）陰陽不調和，腹滿脹。（桔梗半夏湯。）

《損庵方》指出：腹脹有屬於熱證，有屬於寒證，雖然都是裡證，但也有淺深之分。

淺者表證已解，內裡未消，腹脹不很嚴重，仍有寒熱，說明邪氣尚未完全入腑。深者腹脹嚴重，堅硬，有大便乾結，可以下利治療，說明邪氣已入腑。腹脹固然大多可以下利治療，但又有虛實之分。經書說腹脹不減的是實證，時而脹、時而減的是虛證。《要略》說：腹脹時而減，減後又如故，是虛寒從下而上的證候，應當用溫熱藥物調理。蓋虛氣留滯也會導致腹脹，但與實證相比，腹脹不至堅硬。

諸經皆有腹滿，但脾位中央，專主太陰，若汗、吐、下後，或腹脹者，胃為津液之主，發汗亡陽，胃氣虛而不能敷布，諸氣壅滯而脹滿，是當溫散。厚朴、生薑、甘草、半夏、人參湯可也。吐後邪氣不去，加之脹滿者，胸中之邪下停入胃，壅而為實，當須調胃承氣以下之也。

若邪未入腑而妄下之，表邪乘虛，入郁胸中，上下不得通利，腹為之滿，故當吐之。梔子厚朴湯是也。又結胸證，從心下至少腹硬滿而痛，與腹滿類。然結胸按之手不可近，腹滿舉按常痛，手近不甚也。又痞起心下至少腹，亦與滿類。然痞正留心下，腹滿但在腹中也。是以治法各不同爾。

白話文：

各種經絡系統都可能出現腹脹，但脾胃位於中央，特別主掌陰分。如果出汗、嘔吐、腹瀉後，或腹部脹滿，則是由於胃是津液之主。如果出汗過多，陽氣就會虛弱，胃氣就會不足，不能敷布津液，導致各種氣體滯留而腹脹，此時應溫散治療。這時可以使用厚朴、生薑、甘草、半夏、人參湯。

嘔吐後邪氣沒有去除，加上腹脹的人，是胸中的邪氣下行停留於胃部，鬱積而形成實證，應使用調胃承氣湯以下氣。

如果邪氣未入臟腑而錯誤地進行瀉下，表面的邪氣就會乘虛而入，鬱積於胸中，上下不通利，腹中就會脹滿，應進行催吐治療。可以用梔子厚朴湯。

另外，結胸證狀，從心下至小腹部都堅硬脹滿疼痛，與腹滿相似。但結胸用手按壓時，手指無法接近；腹脹時，用手按壓常常疼痛，但手指能接近。

再者，痞證從心下至小腹，也與腹脹相似。但痞證主要停留在心下，而腹脹只在腹中。所以治療方法也不同。

海藏：少陰證，小便遺瀝，大便遺矢，六七日其人靜重如山，目不視，體如水，腹脹滿，與水則咽，不與不求，脈沉細而微疾，按之有力，須大承氣急下之，可救。）

腹痛

邪氣入里，與正氣相搏，則為腹痛。太陽無腹痛，少陽有胸脅痛，而無腹痛。或腹痛者，非寒在裡，即邪氣已內侵也。陽明腹滿急而痛，為裡實，宜下之。三陰下利消穀腹痛者，裡寒，宜溫之。邪氣傳太陰，而腹痛證有二，當分虛實。腸鳴泄瀉而痛者，虛也，宜與建中湯。便閉按之轉痛者，實也，宜下除之。

云岐曰：手足之經，皆會於腹，傷寒邪在三陰，內外不得變通，故腹為痛。寒邪交聚，不得分散，故腹為之痛。

白話文：

海藏：

少陰證，小便失禁，大便失禁，六七天後，病人靜止不動，沉重如山，眼睛看不見，身體如同浸在水裡一般，腹部脹滿，即使喝水也難以下咽，不喝也不渴，脈象沉細而微弱，但按下去卻有力。此時需要大承氣湯急下，才能挽救。

腹痛：

邪氣侵入內部，與正氣相搏鬥，就會引起腹痛。太陽經病症不會有腹痛，少陽經病症會有胸脅痛，但不會有腹痛。如果有腹痛，不是寒邪在裡面，就是邪氣已經侵入內部。陽明經病症，腹部脹滿急痛，屬於內實，應該用下瀉藥治療。三陰經病症，下利消谷，腹痛，屬於內寒，應該溫暖治療。邪氣傳到太陰經，腹痛症狀分為虛實兩種，要區分对待。腸鳴泄瀉而痛，屬於虛證，應該服用建中湯。大便閉塞，按壓腹部轉痛，屬於實證，應該用瀉藥去除。

云岐曰：

手足經脈都彙集於腹部，傷寒邪氣在三陰經，内外不能流通，因此腹部會疼痛。寒邪聚集在一起，無法散開，所以腹部會疼痛。

傷寒陽脈澀，陰脈弦，當腹中急痛。（先與小建中湯，不瘥，小柴胡去黃芩加芍藥。）胸中有熱，胃中有邪，腹痛欲嘔吐。（黃連湯。）

陽明不大便五六日，繞臍痛，煩躁，有燥屎也。（大承氣湯。大下後六七日不大便，煩不解，腹滿痛，有宿食也。（上方。）發汗不解，腹滿痛，急下之。（上方。）

少陽往來寒熱，胸脅滿，煩嘔或腹中痛。（小柴胡去黃芩加芍藥。）

並病太陽轉屬陽明，太陽證不罷者，可小發汗，若發汗不徹，煩躁，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，短氣但坐。（葛根湯、各半湯。）

白話文：

陽明經病症，患者五六天沒有排便，肚臍周圍疼痛，煩躁不安，排出的糞便乾燥。可以服用大承氣湯。如果服藥後六七天仍然沒有排便，並且感到煩躁不安，腹部脹痛，感覺到食物積在肚子裡，可以繼續服用大承氣湯。如果患者發汗後症狀沒有改善，腹部脹痛，可以服用大承氣湯急救。

少陽經病症，患者會出現反覆發作的寒熱症狀，胸部兩側脹滿，感到煩躁想嘔吐，或者腹部疼痛。可以服用小柴胡湯去除黃芩，再加入芍藥。

如果傷寒病症同時出現太陽經和陽明經的症狀，太陽經的症狀沒有消失，可以稍微發汗。如果發汗不夠徹底，患者感到煩躁，不清楚疼痛的位置，一會兒在腹部，一會兒在四肢，呼吸急促，只能坐著，可以服用葛根湯或各半湯。

太陰腹滿吐，食不下，自利，時腹痛。（理中湯，不渴，四逆湯。）

太陽誤下，腹滿時痛。（四逆散加附子。）二三日至四五日，腹痛小便不利，下利不止，便膿血。（桃花湯。）下利清穀，裡寒外熱，厥逆脈微欲絕，反不惡寒，面赤或腹痛。（通脈四逆湯，去蔥加芍藥。）二三日至四五日，腹痛小便不利，肢重自利，此有水氣。（真武湯。）

厥陰四五日，腹痛，若轉氣下趨少腹者，欲下利也。（四逆湯，乾薑附子湯。士材：按腹痛有虛有實，有寒有熱，有食有血，當詳辨之。可揉可按，而軟者虛也。不可揉按，而硬者實也。身無大熱，口中不渴，喜飲熱湯者，寒也，身熱口渴，喜飲涼水者，熱也。噫氣惡食，氣口脈實者，食也。

白話文：

太陰症狀：

• 腹部脹滿、嘔吐、進食困難、腹瀉、腹痛
• 治療：服用理中湯（不口渴者）或四逆湯

太陽症狀：

• 誤用太陽症藥物治療後，出現腹部脹滿和陣痛
• 治療：服用四逆散加附子
• 若症狀持續2-4天，出現腹痛、小便困難、持續腹瀉帶膿血
• 治療：服用桃花湯

下利症狀：

• 腹瀉清穀（指食物未被消化）
• 內寒外熱，出現手足厥冷、脈搏微弱欲絕，但沒有畏寒
• 治療：服用通脈四逆湯，移除蔥，加入芍藥
• 若症狀持續2-4天，出現腹痛、小便困難、四肢沉重、自行腹瀉
• 治療：服用真武湯

厥陰症狀：

• 症狀持續4-5天，腹痛，若氣息下行至少腹
• 治療：服用四逆湯或乾薑附子湯

注釋：

• 腹痛分虛實寒熱食血等種類，必須仔細辨別：
• 可揉按，柔軟者為虛
• 不可揉按，堅硬者為實
• 身無發熱、口中不渴、喜歡喝熱湯者為寒證
• 身體發熱、口渴、喜歡喝涼水者為熱證
• 打嗝、厭食、氣口脈搏有力者為食證

痛有定處，而不動移，或動或小腹硬滿，小便利，大便黑者，血也。大抵脈大而有力者，可涼可下。脈沉而無力者，宜溫宜補。更以證參之，百不失一矣。如陽邪傳裡痛者，其痛不常，當以辛溫之劑和之。陰邪在內而痛者，痛無休時，欲作利也，當以熱劑溫之。有燥矢宿食痛者，則煩而不大便，腹滿硬痛也，下除之。

經曰：諸痛為實，此痛隨利減之法也。海藏：中脘痛，太陰也，理中定中類主之。少腹痛，厥陰也，重則正陽丹、回陽丹類；輕則當歸四逆湯。太陰傳少陰痛甚者，當變下利不止。夏令肌熱惡熱，脈洪疾者，黃芩芍藥湯。秋令肌熱惡熱、脈沉疾者，桂枝芍藥湯。又腹痛者，芍藥甘草湯主之。

白話文：

疼痛固定不動，或疼痛或小腹脹滿，小便通暢，大便發黑，這是由於血瘀造成的。脈搏強而有力，可以使用寒涼藥物或攻下法。脈搏沉弱無力，應溫補治療。再結合其他症狀綜合判斷，百無一失。如果是陽邪傳入體內引起的疼痛，疼痛會時常發作，應使用辛溫藥物緩解。陰邪在體內引起的疼痛，疼痛會持續不斷，需要利下治療，使用溫熱藥物。如果有便祕或宿食引起的疼痛，會出現煩躁而不大便，腹脹硬痛，需要使用瀉下法去除。

《內經》說：“各種疼痛都是實證”，這段話講述了疼痛隨著利下治療而緩解的方法。

《海藏經》說：中脘疼痛，是太陰經的問題，治療方法以“理中湯”、“定中湯”等為主。少腹疼痛，是厥陰經的問題，情況嚴重者使用“正陽丹”、“回陽丹”等藥物；情況較輕者使用“當歸四逆湯”。太陰經傳給少陰經引起的疼痛劇烈，應當變成下利不止的症狀。夏季肌膚發熱而畏寒，脈搏洪大而急促，可以使用“黃芩芍藥湯”。秋季肌膚發熱而畏寒，脈搏沉細而急促，可以使用“桂枝芍藥湯”。腹痛，可以使用“芍藥甘草湯”治療。

脈弦傷氣，加黃芩；脈洪傷金，加芍藥；脈緩傷水，加桂枝；脈澀傷血，加當歸；脈遲傷火，加乾薑。仁齋：凡中脘痛者，屬脾土。脈沉遲，內寒，理中湯。陽脈澀，陰脈弦，小建中湯。少腹痛者，屬厥陰，當歸四逆加吳茱萸。厥逆者，四逆加吳茱萸。大實腹滿而痛，或繞臍刺痛，不大便，脈實者，大承氣。

潮熱不大便，從心下至少腹硬滿而痛，手不可近，大陷胸湯。脈弦腹痛，無寒無熱者，芍藥甘草湯。脈弦口苦發熱，腹中痛，小柴胡去人參加芍藥。寒熱交作，腹中痛，加芍藥、肉桂。寒多者去芩倍桂。少陰手足冷，腹痛，四逆散加附子湯，入肉桂、芍藥、吳茱萸主之。發熱脈弦而腹痛，芍藥黃芩湯。

白話文：

脈象與臟腑關係

• 脈弦傷及氣，可加黃芩。
• 脈洪傷及金，可加芍藥。
• 脈緩傷及水，可加桂枝。
• 脈澀傷及血，可加當歸。
• 脈遲傷及火，可加乾薑。

仁齋醫案

• 凡中脘痛者，屬脾土。脈沉遲，表示內有寒氣，可使用理中湯。
• 陽脈澀，陰脈弦，可使用小建中湯。
• 少腹痛者，屬厥陰肝經，可使用當歸四逆散加吳茱萸。
• 厥逆者，可使用四逆湯加吳茱萸。
• 大實腹滿而痛，或繞臍刺痛，且不大便，脈實者，可使用大承氣湯。

其他病症

• 潮熱不大便，從心下至小腹硬滿而痛，手不可近，可使用大陷胸湯。
• 脈弦腹痛，無寒無熱者，可使用芍藥甘草湯。
• 脈弦口苦發熱，腹中痛，可使用小柴胡湯去人參，加芍藥。
• 寒熱交作，腹中痛，可加芍藥、肉桂。寒重者去黃芩，倍加肉桂。
• 少陰手足冷，腹痛，可使用四逆散加附子湯，加入肉桂、芍藥、吳茱萸治療。
• 發熱脈弦而腹痛，可使用芍藥黃芩湯。

自利腹痛，小便清白，理中四逆。看微甚，輕者五積散，無脈者，通脈四逆湯，使陰退而陽復。腹痛吐利而煩躁者，多有疹毒，俗刺委中穴。

白話文：

病人出現腹痛和拉肚子的情況，尿液清澈透明，可能是因為寒邪侵入人體引起的病症，可以使用理中丸、四逆散等藥物治療。病情較輕的人可以用五積散來治療；如果沒有脈搏的話，則需要用通脈四逆湯來促使陰氣消退並恢復陽氣。如果有腹痛、嘔吐和拉肚子且伴有焦慮不安症狀的人，可能患有斑疹病毒，可考慮在委中穴位進行針灸治療。