《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十三 (3)

1. 汗吐下後

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壞病

壞病者，太陽誤汗吐下後，虛煩，結胸，痞氣內煩，腹脹滿等證是也。或不當汗而汗，不當下而下，或汗下過甚皆是也。一為桂枝不中與，一為柴胡證罷，各隨所犯而治之。

太陽病，已發汗吐下溫針，仍不解者，名壞病。桂枝不中與也。審其脈證，知犯何逆，隨證治之。太陽病不解，轉入少陽，已發汗吐下溫針後，譫語，柴胡證罷，此為壞病。知犯何逆，以法治之。（戴氏：傷寒有壞病者，緣太陽少陽病，已發汗吐下仍不解，是為壞病。當依證而治。

又如病中復感異氣，若重感於寒，則先熱後寒，而為溫瘧之類。其證脈既變，方治自不同。及過經日久，即留臟腑不已。至此則經候傳變，無復紀綱，皆名壞傷寒。俱當於《活人書》中，考本病而治之。念莪：傷寒既久，汗吐下後，邪氣漸平，正氣漸虛，陽亡於外，陰竭於內，自當大補，寧有生機。蘇韜光云：好參一兩，作一服，鼻梁上滑滑微汗，是其候也。

未效，當更與之。古人治壞病欲效，必以人參為主，真良法也，是齋云：傷寒陰陽二證不明，或投藥錯誤，致病重困，垂死，服此於不失一。勉學：昔張子和治一傷寒壞病，用獨參湯。救一人垂死，手足俱冷，氣息將絕，口張不能言，以人參一兩，附子一錢，煎一盞，新汲水浸冷，一服而盡，少頃病人汗從鼻上滑滑如水。蓋鼻梁應脾，位居中土，能全萬物致津液者也，故鼻端有汗者，可救。

宇泰：余治傷寒溫熱等證，每為庸醫妄汗誤下已成壞病，死在旦夕者，以人參一二兩，童子小便煎之，浸冷飲之，立起。健按：壞病者，乃誤治醫壞之證，非病之憊壞不治也，故曰：知犯何逆，以法治之。逆即誤也。如應汗反下，應下反汗；病在表而治其里，病在裡而治其表；或應溫反涼，應寒而反熱；應瀉而反補，應補而反攻瀉，病久淹留有垂死之象，皆為壞病。豈特太陽少陽，兩證而已。

然亦未必盡屬乎虛，諸家用補之法，不可拘執，總宜審確病情來歷，現在邪正虛實，兼察色脈以療之。竟有汗之不盡，表邪內伏，以致乍寒乍熱，神智昏沉，肢體不仁，有似乎虛，而實非虛也。或以駸駸汗泄而解，或復現斑疹而愈者，不少。又有下之未盡，腸胃枯槁，一二燥矢，留存於屈曲之處，潮熱譫語，口燥舌焦，飲食不思，肌肉日削，有似乎虛，而實非虛也。或沾滋潤而津回自解，或投滑脫而氣化滯下，邪去正復者恆多。

予嘗遇而治之，得起者數矣。是知壞病無定狀，治亦無定法，識其所犯，撥亂返正以救之。）

愈證

健曰：愈者，痊也、解也、瘥也、安也。

寸口、關上、尺中三部脈，大小、浮沉、遲數同等，為陰陽和平，雖劇當愈。得病服湯藥後，脈動數更遲，浮大減小，初躁後靜，皆愈。傷寒三日，脈浮數而微，身涼和解也。六七日，手足三部脈皆至，大煩，口噤不能言，躁擾必解也。脈和大煩，目內際黃，欲解也。病若發汗、若吐、若下、若亡津液，陰陽自和者，必自愈。

白話文：

壞病

所謂的「壞病」，是指在太陽病階段，因為錯誤地使用發汗、催吐或瀉下的方法，導致出現虛弱煩躁、胸部結塊、胸悶脹氣、腹部脹滿等症狀。或者是不應該發汗卻發汗，不應該瀉下卻瀉下，又或者是發汗或瀉下過度，這些都屬於壞病。其中一種情況是使用了桂枝湯卻沒有效果，另一種情況是原本是柴胡湯證，但經過錯誤治療後症狀改變，治療時需要根據具體的錯誤情況來處理。

太陽病如果已經使用過發汗、催吐、瀉下或溫針等方法，病情仍然沒有好轉，就稱為壞病，表示桂枝湯不適用了。這時需要仔細診察脈象和症狀，了解具體犯了什麼錯誤，然後根據具體情況來治療。太陽病沒有痊癒，反而轉入少陽病，且在發汗、催吐、瀉下或溫針後出現胡言亂語，柴胡湯證消失，這也屬於壞病。同樣要了解犯了什麼錯誤，然後對症治療。（戴氏的說法是：傷寒之所以會變成壞病，是因為太陽病或少陽病，在經過發汗、催吐或瀉下後仍然沒有好轉，這就是壞病，應該根據具體症狀來治療。）

此外，如果生病期間又感染了其他病邪，例如再次感受寒邪，就會出現先發熱後怕冷的症狀，類似溫瘧這種疾病。這種情況下，脈象已經改變，治療方法自然也不同。如果病情拖延時間太長，就會影響到臟腑，導致經絡傳變紊亂，沒有規律可循，這些都稱為「壞傷寒」。遇到這種情況，應該參考《活人書》等醫書，研究原本的病證來治療。念莪認為：傷寒拖延太久，經過發汗、催吐、瀉下後，邪氣逐漸平息，正氣卻逐漸虛弱，陽氣流失於外，陰液耗竭於內，這時候應該大補，才可能恢復生機。蘇韜光說：好的參藥可以用一兩，煎煮後服用，如果鼻樑上出現微微的滑潤汗珠，就表示藥效到了。如果沒有效果，可以繼續服用。古人治療壞病，想要有效果，必須以人參為主，這是真正的好方法。是齋說：傷寒的陰陽證分不清楚，或是用藥錯誤，導致病情嚴重，甚至瀕臨死亡，這時服用人參湯通常都能救回一命。勉學提到：以前張子和治療一位傷寒壞病患者，使用了獨參湯，救活了一個瀕臨死亡的人，這個人手腳冰冷，呼吸微弱，張口說不出話，服用了一兩人參和一錢附子煎煮的藥湯，用剛打好的井水浸涼後一口喝下，不久病人就從鼻樑上滑出汗珠，像水一樣。這是因為鼻樑對應脾，脾位於中央，能將津液輸送到全身，所以鼻端有汗，就表示還有救。

宇泰說：我治療傷寒、溫熱等病，常常遇到庸醫亂用發汗或瀉下的方法，導致病情惡化成壞病，病人生命垂危。我會用一兩到二兩的人參，加上童子小便一起煎煮，放涼後給病人喝，病人立刻就能好轉。健按認為：壞病是指被醫生誤治而導致的病情惡化，並非指病情本身已經到了無可救藥的地步，所以說要了解犯了什麼錯誤，然後對症治療。所謂的「逆」就是指錯誤的治療方法。例如應該發汗反而瀉下，應該瀉下反而發汗；病在體表卻治療體內，病在體內卻治療體表；或者應該用溫藥反而用涼藥，應該用寒藥反而用熱藥；應該用瀉法反而用補法，應該用補法反而用瀉法，這些都會導致病情久拖不愈，甚至出現瀕臨死亡的跡象，這些都屬於壞病，而不僅僅是太陽病或少陽病兩種病而已。

但是，壞病未必都屬於虛證，雖然有些人喜歡用補法，但不能拘泥於此，應該仔細辨別病情的來龍去脈，以及當前邪正虛實的情況，同時觀察病人的氣色和脈象來進行治療。有的病人雖然看起來很虛弱，但實際上卻是發汗不徹底，導致邪氣潛伏在體內，出現時冷時熱、神智不清、肢體麻木等症狀，並非真正的虛弱。這種情況，有時通過發汗就能痊癒，有時則會出現疹子後痊癒。還有一些病人看起來虛弱，實際上是因為瀉下不徹底，導致腸胃乾燥，有乾燥的糞便停留在腸道內，出現潮熱、胡言亂語、口乾舌燥、食慾不振、肌肉消瘦等症狀，也並非真正的虛弱。這種情況，有時通過滋潤腸道就能恢復，有時則需要用滑利的藥物幫助排便，邪氣去除後正氣自然恢復。

我曾經多次遇到並治癒過這樣的病例。由此可見，壞病沒有固定的症狀，治療方法也沒有固定的模式，關鍵是要了解犯了什麼錯誤，然後糾正錯誤，才能救活病人。

愈證

健說：「愈」的意思是痊癒、解除、康復、平安。

如果寸口、關上、尺中三個部位的脈象，大小、浮沉、遲數都相同，表示陰陽平衡，即使是重病也會痊癒。生病後服用湯藥，脈搏跳動速度變慢，脈象由浮大轉為沉小，從煩躁不安轉為平靜，這些都是病情好轉的跡象。傷寒三天，如果脈象是浮數但稍微減弱，身體感覺涼爽和諧，表示病情正在好轉。傷寒六七天，如果手足三個部位的脈象都正常，但是病人非常煩躁，口不能言，躁動不安，這些症狀之後也會消失。如果脈象平和，病人煩躁，眼白內側發黃，表示病情即將好轉。如果生病時通過發汗、催吐、瀉下或者流失津液等方式，導致陰陽調和，病情自然就會痊癒。