《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十二 (16)

1. 振戰慄

如人參羌活散，乃三陽經藥；神術湯、沖和湯，皆太陽經藥；葛根湯、白虎湯，乃陽明經藥；小柴胡乃少陽經藥也。凡表證未解，太陽病尚在者，宜先解表。表已解，內不消，大滿大實者，方可攻下之。）

兩感

臟腑俱受邪而病，謂之兩感。

龐安常云：脈沉大者，太陽少陰；沉長者，陽明太陰；沉弦者，少陽厥陰。（諸方書不載兩感，而《活人書》稱龐安常之言以示人。《素問·熱病論》云：兩寒於寒而病者，必不免於死，法不過六七日。仲景亦無治法，但云：兩感病俱作，治有先後。證治論謂如下利清穀，身體痛，急當救里；後身疼痛，清便自調，急當救表。

蓋先救里，內才溫，則可醫矣。然救表，亦不可緩也。然此止論得先里後表，若不下利，身體疼痛者，宜先救表，此亦是先後之法，不可拘也。然則兩感，亦有可治之理，死可必乎哉。嗣真：仲景論感必死之證，而復以治有先後，發表攻裡之說繼之者，蓋不忍坐視，而欲挽其萬一也。《活人書》云：先救里以四逆湯，後救表以桂枝湯。

殊不知仲景云：太陽與少陰俱病，則頭痛，為太陽邪盛於表；口乾而渴，為少陰邪盛於裡也。陽明與太陰俱病，則身熱譫語，為陽明邪盛於表；不欲食腹滿，為太陰邪盛於裡也。少陽與厥陰俱病，則耳聾，為少陽邪盛於表；囊縮而厥，為厥陰邪盛於裡也。三陽之頭痛身熱，耳聾脅痛，救表已自不可。

三陰之腹滿口乾，囊縮而厥，不下可治乎？《活人書》引下利身疼痛，虛寒救里之例，而欲施於煩渴腹滿，囊縮譫語實熱之證，然乎？否乎？蓋仲景所謂發表者，葛根麻黃是也。所謂攻裡者，調胃承氣是也。《活人》所謂救里四逆，救表桂枝，則是以救為攻。豈不肖輩，尤而效之，以火濟火，死可立待也。

其兩感固不治之證，而用藥之法，毋實實，毋虛虛，學者不可執一定之說於胸中也。東垣：問兩感從何道而入？曰：經云兩感病死不治，一日太陽與少陰俱病云云。太陽腑自背俞而入，人所共知，少陰臟自鼻息而入，人所不知也。鼻氣通天，寒邪無形之氣，從鼻而入。腎為水，水流濕，故腎受之，同氣相求也。

又曰：天之邪氣，感則害人五臟。以是知內外兩感，臟腑俱病。欲表之，則有里，欲下之，則有表，表裡既不能一治，故死矣。然所稟有虛實，所感有淺深。虛而感之深者，必死。實而感之淺者，可治。治之而不救者有之，未有不治而獲生也。予嘗用大羌活湯，間有生者，十得二三。

故立此法，以待好生君子。仁齋：兩感必死不治者，乃一日傳二經，陰陽俱病也。欲治其陽，而有陰急，欲治其陰，而有陽急，表裡不可並攻，陰陽難同一法，故不治也。《活人書》有先後之法，乃表裡皆寒，急救之法，非日傳二經之法也。東垣之大羌活湯，此內傷外感之法，亦非日傳二經之法也。

白話文：

[振戰慄]

如果像是人參羌活散這類藥方，主要是用來治療三陽經的病症；神術湯、沖和湯這些藥方，主要針對的是太陽經的病症；葛根湯、白虎湯這些藥方，主要針對的是陽明經的病症；而小柴胡湯則是針對少陽經的病症。一般來說，如果表證（指身體表面感受到的病邪）還沒解除，太陽經的病症還存在，就應該先處理表證。如果表證已經解除，但體內有脹滿、實熱的現象，才可以考慮用瀉下的方法來治療。

[兩感]

所謂「兩感」，是指身體的臟腑同時受到病邪侵襲而發病的狀況。

龐安常認為，脈象沉而大的，是太陽經和少陰經同時有病；脈象沉而長的，是陽明經和太陰經同時有病；脈象沉而弦的，是少陽經和厥陰經同時有病。（許多醫書沒有記載兩感的概念，只有《活人書》引用了龐安常的說法來警示世人。《素問·熱病論》提到，如果身體同時感受到兩股寒邪而生病，通常難以存活，病情通常在六七天內就會惡化。張仲景也沒有提出具體的治療方法，只是說：如果兩感病同時發作，治療時要分先後順序。證治論認為，如果出現腹瀉、排泄物清稀、身體疼痛等症狀，應當先治療體內的問題；如果只是身體疼痛、排泄正常，就應當先治療表面的問題。

一般來說，先治療體內，體內溫暖後，才能夠進一步治療。但是，治療表面的問題也不能夠延遲。這裡只是說明了先治內後治外的原則，如果沒有腹瀉，只有身體疼痛，就應該先處理表證，這也是一種先後順序的治療原則，不能夠過於拘泥。所以，兩感病並非完全無法治療，怎麼能說一定會死呢？ 後人嗣真認為：張仲景在論述兩感必死的病症後，又提出分先後治療、發表攻裡的說法，是因為不忍心坐視病人死亡，想盡力挽回一線生機。《活人書》說：先用四逆湯來治療體內，再用桂枝湯來治療體表。

但實際上，張仲景說過：太陽經和少陰經同時有病，如果頭痛，表示太陽經的邪氣盛於體表；如果口渴，表示少陰經的邪氣盛於體內。陽明經和太陰經同時有病，如果身體發熱、胡言亂語，表示陽明經的邪氣盛於體表；如果不想吃飯、腹部脹滿，表示太陰經的邪氣盛於體內。少陽經和厥陰經同時有病，如果出現耳聾，表示少陽經的邪氣盛於體表；如果出現陰囊收縮、四肢冰冷，表示厥陰經的邪氣盛於體內。三陽經出現的頭痛身熱、耳聾脅痛等症狀，光是治療體表就已經很困難了。

三陰經出現的腹脹口渴、陰囊收縮四肢冰冷等症狀，如果不瀉下，怎麼可能治好呢？《活人書》引用腹瀉、身體疼痛、虛寒就應該先治療體內的例子，想把這個方法用在口渴、腹脹、陰囊收縮、胡言亂語等實熱的病症上，這樣做對嗎？當然不對！張仲景所說的「發表」，指的是使用葛根、麻黃等藥物；所說的「攻裡」，指的是使用調胃承氣湯等藥物。《活人書》所說的「救裡」使用四逆湯，「救表」使用桂枝湯，實際上是用溫補的方式來代替攻邪。如果後學者不明就裡，反而照搬這種方法，用熱性的藥物來加重熱性的疾病，那麼病人很快就會死亡。

兩感病確實是難以治療的病症，用藥的原則應該是，不要讓實證更實，也不要讓虛證更虛，學者不應該固守某一種說法。東垣問到兩感病是從哪裡入侵的，他回答說：古書上說兩感病難以治療，一日之間太陽經和少陰經同時發病，太陽經的邪氣是從背部的腧穴入侵的，這是眾所周知的；少陰經的邪氣是從鼻子吸入的，這是人們不知道的。鼻子的氣息通達天際，寒邪屬於無形的氣，會從鼻子入侵。腎臟屬水，水往濕的地方流，所以寒邪會侵入腎臟，這也是同氣相求的道理。

東垣還說：天的邪氣，如果侵入人體，就會傷害五臟。由此可知，內外同時感受病邪，臟腑都會生病。想治療表證，卻有裡證；想瀉下體內，卻又有表證，表裡不能夠同時治療，所以才會導致死亡。但是，每個人的體質有虛實之分，感受的病邪有淺深之別。虛弱的人如果感受很深的病邪，就一定會死亡；體質強壯的人如果感受淺表的病邪，還是有可能治好的。就算治療了還是救不活的人也有，但是沒有不治療就可以存活的。我曾經用大羌活湯治療，偶爾有治好的例子，大概十個病人裡面能救活兩三個。

所以我把這個方法記錄下來，希望能幫助愛惜生命的人。仁齋認為，兩感病之所以一定會死亡，是因為一天之內傳遍兩經，陰陽同時發病。想治療陽經的病，陰經的病卻很急；想治療陰經的病，陽經的病卻又很急，表裡不能夠同時攻治，陰陽難以用同一種方法治療，所以才會難以治療。《活人書》提出的分先後治療的方法，是針對表裡都是寒證，急著需要搶救的情況，而不是針對一日傳遍兩經的情況。東垣使用大羌活湯，是針對內傷外感的治療方法，也不是針對一日傳遍兩經的情況。