《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十二 (14)

1. 振戰慄

少陰四逆，小便自利，或色白。（四逆湯。）小便不利，大便自利，四肢沉重，痛，腹痛，有水氣也。或小便利，（真武湯去茯苓。）既吐且利，小便複利，大汗出，下利清穀，裡寒外熱，脈微欲絕。（四逆湯。此屬霍亂。）嘔而脈弱，小便複利，微熱見厥，難治。（上方。）熱少厥微，煩躁，數日後小便自利，色白，熱除也。欲得食，其病為愈。

脈浮自汗，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急。（誤與桂枝，必厥。）太陽寸緩關浮，脈弱發熱汗出，惡寒罷而渴，屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，（少少與之。）渴不止，（五苓散。）

趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數。浮澀相摶，大便則難，脾約也。（麻仁丸。）汗吐下微煩，小便數，大便因硬，和之則愈。（小承氣湯。士材：凡小便不利者，初硬後必溏，不可下也。已利而汗多，津液已竭，不可下也。小便不利，而少腹硬者，溺也，當滲泄之。

小便利，而少腹硬者，非血即屎也，當通利之。發黃而小便利，則為可治。若腹滿而小便利，則為欲解。濕熱而小便利，則不能發黃。譫語至循衣摸床，而小便利，為可治。是小便之當察也，審矣。小便數者，本太陽陽明，治各有條。若腎虛有熱者，清心蓮子飲、生脈散，加知、柏、麥冬、蓮子類。

脾腎俱虛者，補中益氣，加生脈知柏而法亦可用也。節庵：小便自利，為津液偏滲，大便小硬，宜微下之。陽明自汗，復發汗，津液內竭，故不可攻。若自汗而小便難，雖有表證，不可用桂枝，謂重亡其津液也。故厥。《活人》：小便數者，腎與膀胱俱虛，而客熱乘之。虛則不能制水，熱則水道行澀，故小便不快而頻數也。

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遺溺

遺溺者，小水自出而不知也。夫膀胱所以瀦水者也，下焦虛，不能約束，故遺也。

三陽合病，腹滿身重，口中不仁，面垢遺尿，譫語，自汗出。（白虎湯。）邪中下焦，陰氣為慄，足膝逆冷，便溺妄出。（四逆湯。）風溫誤下，小便不利，直視失溲。（詳風溫。）

太陽火熨其背，大汗出，譫語振慄，下利，欲小便不得，反嘔而失溲。（此為欲解。）遺溺狂言，目反直視。（此為腎絕。）

仁齋：陽證熱甚，神昏而遺溺者，易治。陰證逆冷，脈沉微而遺溺者，難治。宜附子湯加乾薑、益智仁，以溫其下。若厥陰囊縮，逆冷脈微，遺溺者，四逆加吳茱萸。陽不回者死。汗下後，陰虛火動而遺溺者，宜人參三白湯加知、柏，或參、朮、芍藥、甘草、知、柏。經曰：水泉不止，膀胱不藏也。

腎虛則膀胱之氣，不能約束，要在滋補膀胱之氣。東垣又謂遺溺，屬肺金氣陷，當補肺氣。宜補中益氣湯合生脈知、柏。更以他證及色脈詳之，而自無遁情矣。

白話文：

[振戰慄]

少陰病症出現四肢冰冷，小便卻正常或呈淡白色。（用四逆湯治療。）如果小便不暢，反而大便次數多，四肢沉重疼痛，腹痛，可能是體內有水濕停滯。也可能出現小便正常（可用真武湯去除茯苓）。如果又吐又拉，小便也多，大量出汗，腹瀉如水，身體內部寒冷而外部發熱，脈搏微弱到快要消失（用四逆湯治療。這屬於霍亂）。如果嘔吐且脈搏虛弱，小便又多，出現輕微發熱和手腳冰冷，就難以治療。（用上面的方子）如果發熱輕微，手腳冰冷也輕微，感到煩躁，幾天後小便正常，顏色變淡，發熱也消退。如果想吃東西，病就快好了。

脈象浮現且容易出汗，小便次數多，心煩，微微怕冷，腳部抽筋。（如果誤用桂枝湯，必定會手腳冰冷）。太陽病脈象寸部緩慢而關部浮現，脈搏虛弱，發熱出汗，怕冷解除但口渴，這是陽明病。小便次數多，大便必定乾燥，如果十天不大便，沒有其他不適，只是口渴想喝水。（可以少量給水）如果口渴不止（可用五苓散）。

趺陽脈浮而澀，浮脈表示胃氣強盛，澀脈表示小便次數多。浮脈和澀脈同時出現，大便就會困難，這是脾約症（可用麻仁丸）。如果稍微出汗、嘔吐或腹瀉，小便次數多，導致大便乾燥，調理一下就能好轉。（可用小承氣湯。醫生說：小便不暢的人，開始大便乾燥，之後一定會變稀，不可用瀉藥。如果已經腹瀉且大量出汗，津液已經耗竭，也不可用瀉藥。如果小便不暢，且小腹脹硬，這是尿液積留，應該用滲濕的方法來疏導。

如果小便正常，但小腹脹硬，不是因為血液問題就是因為糞便堆積，應該用通利的方法來疏通。如果出現黃疸且小便正常，就表示可以治癒。如果腹部脹滿但小便正常，表示病情快要解除。如果因為濕熱導致小便正常，就不能出現黃疸。如果出現胡言亂語甚至摸索床邊，但小便正常，表示可以治癒。可見小便的狀況是需要仔細觀察的。小便次數多，是太陽和陽明病症，治療方法各有不同。如果因為腎虛有熱，可用清心蓮子飲、生脈散，並加入知母、黃柏、麥冬、蓮子之類的藥材。

如果脾腎都虛弱，可用補中益氣湯，並加入生脈散的知母、黃柏，效果也很好。有醫生認為：小便正常，是因為津液過度滲透，導致大便稍微乾燥，應該稍微用瀉藥。陽明病自汗後又發汗，津液耗竭，所以不可用瀉藥。如果自汗但小便困難，即使有表證，也不可用桂枝湯，因為會更加消耗津液，導致手腳冰冷。古書記載：小便次數多，是因為腎臟和膀胱都虛弱，外邪侵入。虛弱則不能控制水分，熱則水道阻塞不暢，所以小便不順且頻繁。

[遺尿]

遺尿是指小便自己流出而自己不知道。膀胱是儲存尿液的器官，下焦虛弱，不能約束，就會遺尿。

三陽經合併病症，腹脹身體沉重，口中麻木，面色污垢，遺尿，胡言亂語，自汗。（用白虎湯治療。）如果邪氣侵犯下焦，陰氣受寒而顫抖，腳和膝蓋冰冷，大小便失禁。（用四逆湯治療。）如果溫病誤用下法，小便不暢，眼睛直視，小便失禁。（詳見溫病篇）

太陽病熱氣薰蒸背部，大量出汗，胡言亂語且身體顫抖，腹瀉，想小便卻排不出來，反而嘔吐並小便失禁。（這是病情快要好轉的徵兆）。如果出現遺尿，說胡話，眼睛翻白直視（這是腎氣耗竭的徵兆）。

有醫生說：陽證熱盛，神志不清而遺尿，容易治療。陰證虛寒，脈搏沉微且遺尿，很難治療。應該用附子湯並加入乾薑、益智仁，來溫補下焦。如果厥陰病陰囊收縮，手腳冰冷，脈搏微弱，出現遺尿，就用四逆湯加入吳茱萸。如果陽氣不能恢復，就難以救治。如果發汗或用下法後，陰虛火旺而遺尿，應該用人參三白湯並加入知母、黃柏，或者用人參、白朮、芍藥、甘草、知母、黃柏。古書說：尿液不止，是膀胱不能儲存尿液。

腎虛導致膀胱氣虛，不能約束，需要滋補膀胱之氣。有醫生認為遺尿是因為肺氣虛陷，應該補肺氣。可以用補中益氣湯並加入生脈散的知母、黃柏。還要根據其他症狀和脈象來詳細辨別，就能了解病情了。