《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十二 (13)

1. 振戰慄

發汗遂漏不止，惡風小便難，四肢急難屈伸。（桂枝加附子湯。）小便少必裡急，（豬苓湯。）

陽明中風，脈弦浮大，短氣胸滿，脅及心痛，鼻乾不得汗，嗜臥發黃，小便難，潮熱噦。（外不解，小柴胡加茯苓，脈但浮，無餘證者，麻黃湯。念莪：仲景大法，太陽證脈浮，五苓散；不浮，豬苓湯，二方皆以豬苓、茯苓、澤瀉為主也。但五苓散加白朮桂枝，辛甘為陽也；豬苓湯加阿膠、滑石，甘寒為陰也。

陽明熱黃，與梔子柏皮湯，脅痛身黃，與小柴胡，少陰有水，則行真武，厥陰寒閉，則行四逆，其汗多亡陽者，以桂枝加附子湯。後世以熱盛赤澀不通者，與八正散。陰虛火動，赤澀不利者，與生地、木通、黃柏、知母。不渴，小便不利赤，熱者血分，亦知、柏、生地類，皆補仲景之未備也。

膀胱為津液之府，汗多則津液外泄，小便因難，不可利之，恐重亡其津液，待汗止，小便自行也。又有熱甚而小便不利者，勿妄利之，恐引熱入於膀胱，往往變為畜血也。《活人》：發汗後，汗出多，亡津液，冒中干，故小便不利。醫不知，遂利小便誤矣。《類纂》云：胃中干，則無小便。

仲景云：下之後，復發汗，小便不利，亡津液也。若引飲，下焦有熱，小便不通者可利。脈浮，五苓散；脈沉，豬苓湯利之。小便難者，陰虛也。陰虛者，陽必湊之，由膀胱受熱，故小便赤澀而不利也。宜瞿麥、滑石類。若太陽漏不止，小便難，桂枝加附子。陽明中風，小便難，則柴胡加茯苓。

節庵：邪氣聚於下焦，結而不散，甚則小腹硬滿而痛，此小便所以不通，大便亦有不利者，行之，取其滲泄也。若引飲過多，下焦畜熱，或中濕發黃小便停畜，皆以利小便為先。惟汗亡津液，胃汁干，與陽明汗多者，則以利小便為戒。仁齋：太陰腹滿自利，小便不利，無熱，脈沉者，理中合五苓，更加厚朴、木香，分利其小便，而大便自止。厥陰寒閉，厥逆脈伏，囊縮入腹，小便不利，四逆通草茯苓。

或灸氣海、石門，並蔥熨法。）

小便自利，小便數

小便自利，有在表者，有在裡者，有因熱者，有因寒者，六經俱有此證，難以醫治也。數者，頻欲去而不多也。在三陽經，有在表在裡之分。若三陰，並無數證矣。

太陽六七日，表證仍在，脈數而沉，反不結胸，其人發狂，以熱在下焦，少腹硬滿，小便自利。（抵當湯。）身黃脈沉結，少腹硬，小便自利，其人如狂。（上方。）傷寒有熱，少腹滿，小便反利，為有血也。（抵當丸。）十三日過經譫語，小便利，反下利，脈調和。（調胃承氣湯。）太陽小便自利，飲水多，必心下悸。（茯苓桂枝白朮甘草湯。）

不大便六七日，小便少，必初硬後溏，未可攻。如小便已利，（大承氣湯。）陽明自汗，或發汗，小便自利，為津液內竭，屎雖硬不可攻。（蜜膽導。）發熱惡寒，大渴腹滿，自汗，小便利，肝乘肺也，名曰橫。（刺期門。）

白話文：

振戰慄

發汗之後，如果汗液持續流失不止，並且感到怕風、小便困難、四肢僵硬難以彎曲伸展，可以使用桂枝加附子湯。小便量少，同時感到腹部裡急絞痛，可以使用豬苓湯。

如果陽明經受風邪侵襲，出現脈象弦浮而大、呼吸短促、胸悶、脅肋和心臟部位疼痛、鼻子乾燥不出汗、喜歡躺臥、身體發黃、小便困難、潮熱、呃逆等症狀，這是表邪未解。如果表邪未解，可以服用小柴胡湯加茯苓。如果脈象只是浮大，沒有其他症狀，可以使用麻黃湯。仲景的法則認為，太陽病脈象浮，使用五苓散；脈象不浮，使用豬苓湯。這兩個方子都以豬苓、茯苓、澤瀉為主。但是，五苓散加入了白朮和桂枝，屬於辛甘溫陽；豬苓湯加入了阿膠和滑石，屬於甘寒滋陰。

如果陽明熱盛導致黃疸，可以服用梔子柏皮湯。如果脅肋疼痛並伴有黃疸，可以使用小柴胡湯。如果少陰病兼有水濕，可以使用真武湯。如果厥陰病寒邪閉塞，可以使用四逆湯。如果汗出過多導致亡陽，可以使用桂枝加附子湯。後世醫家認為，如果熱盛導致小便赤澀不通，可以使用八正散。如果陰虛火旺，導致小便赤澀不利，可以使用生地、木通、黃柏、知母等藥材。如果患者不口渴，小便不利且顏色赤紅，屬於熱在血分，也可以使用知母、黃柏、生地等藥物。這些都是補充仲景醫學中不足的部分。

膀胱是儲藏津液的器官，如果汗出過多，津液就會外泄，導致小便困難。這時候不能用利尿的方法治療，以免再次耗損津液。應該等待汗止後，小便自然就會恢復正常。另外，如果熱邪過盛導致小便不利，也不要隨意利尿，以免引導熱邪進入膀胱，往往會轉變為蓄血的病症。《活人》記載：發汗後，如果汗出過多，就會耗損津液，導致中焦乾燥，因此小便不利。醫生如果不知道這個原因，而誤用利小便的方法，就錯了。《類纂》記載：胃中乾燥，就會導致沒有小便。

仲景說：如果服用了攻下的藥物後，又用發汗的方法治療，就會導致小便不利，耗損津液。如果患者想喝水，而下焦有熱，小便不通，就可以用利尿的方法。如果脈象浮，可以使用五苓散；如果脈象沉，可以使用豬苓湯。小便困難，屬於陰虛的症狀。陰虛的時候，陽氣必然會湊集過來，導致膀胱受熱，所以小便會赤澀而不通暢。可以使用瞿麥、滑石等藥材治療。如果太陽病汗液持續不止，並且小便困難，可以使用桂枝加附子湯。如果陽明經受風邪侵襲，導致小便困難，可以使用柴胡加茯苓湯。

節庵認為：邪氣積聚在下焦，結聚而不散，嚴重時會導致小腹脹滿而疼痛，這是小便不通的原因，大便也可能不順暢，可以使用滲泄的方法治療。如果飲水過多，導致下焦積熱，或者中濕發黃，導致小便停滯，都應該先用利尿的方法治療。只有在汗液流失過多，津液虧損，胃液乾燥，以及陽明經汗出過多的情況下，才要禁止使用利尿的方法。仁齋認為：如果太陰病腹脹，腹瀉，小便不利，沒有發熱，脈象沉，可以使用理中湯合五苓散，再加上厚朴、木香，來分利小便，大便自然就會停止。如果厥陰病寒邪閉塞，出現手腳冰涼，脈象微弱，陰囊收縮入腹，小便不利，可以使用四逆湯，配合通草、茯苓來治療。

或者可以艾灸氣海穴、石門穴，配合蔥熨法來治療。

小便自利

小便自利，指的是小便能夠正常排出。這種情況，有的是因為表證，有的是因為裡證，有的是因為熱邪，有的是因為寒邪。六經都可能出現這種症狀，因此很難治療。小便次數頻繁，但每次尿量不多，稱為小便頻數。在三陽經，小便頻數有表證和裡證之分。在三陰經，則沒有小便頻數的症狀。

太陽病發病六七天，表證仍然存在，脈象數而沉，卻沒有出現結胸的症狀，病人出現狂躁，這是因為熱邪在下焦，導致小腹硬滿，小便自利（順暢）。（可以使用抵當湯）。如果身體發黃，脈象沉而結，小腹硬滿，小便自利，病人會出現狂躁的症狀（也使用抵當湯）。如果傷寒發熱，小腹脹滿，小便卻反而順暢，這是因為有血瘀（可以使用抵當丸）。如果傷寒發病十三天以上，病情已經過經，出現胡言亂語，小便順暢，反而腹瀉，脈象調和（可以使用調胃承氣湯）。如果太陽病小便順暢，飲水很多，一定會出現心下悸動的症狀。（可以使用茯苓桂枝白朮甘草湯）。

如果大便六七天沒有排出，小便量少，大便開始會比較硬，後來會變得稀溏，這時候還不可以使用攻下的方法。如果小便已經順暢（可以使用大承氣湯）。如果陽明病自行出汗，或者發汗後，小便順暢，這是因為津液已經耗竭，即使大便很硬，也不能使用攻下的方法（可以使用蜜膽導）。如果發熱惡寒，口渴腹脹，自汗，小便順暢，這是因為肝氣乘肺，稱為橫逆（可以刺期門穴）。