《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十二 (11)

1. 振戰慄

陽明潮熱，脈但浮，必盜汗出。（黃芩湯，或桂枝茯苓白朮湯。）

三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗。（小柴胡湯。）

表熱裡寒，表寒裡熱

表熱裡寒，陰證脈沉遲，手足微厥，下利清穀而反發熱也。表寒裡熱，少陰惡寒而蜷，表寒也，時時自欲去衣被，裡熱也。脈必滑，身厥舌乾者，是也。

陽明脈浮而遲，表熱裡寒，下利清穀。（四逆湯。）

少陰下利清穀，裡寒外熱，手足厥逆，脈微反不惡寒，面赤或腹痛，或嘔，或咽痛，或利止脈不出。（通脈四逆湯。）下利清穀，裡寒外熱，汗出而厥。（上方。）既吐且利，小便複利，大汗出，下利清穀，內寒外熱，脈微欲絕。（四逆湯。）

大熱惡寒，大寒惡熱

健曰：熱邪鬱結，外必惡寒，寒邪鬱結，內必惡熱。皆宜和解。

身大熱反欲近衣，熱在皮膚，寒在骨髓。身大寒反不欲近衣，寒在皮膚，熱在骨髓。（節庵、趙嗣真曰：《明理論》云：往來寒熱者，邪正分爭也。邪氣之入人，正氣不與之爭，則但熱而無寒。若正邪分爭，於是寒熱交作。蓋寒邪為陰，熱邪為陽，里分為陰，表分為陽。邪之客於表也，為寒，邪與陽爭則寒。

邪之入於裡也，為熱，邪與陰爭則熱。若在表裡之間，外與陽爭，內與陰爭，由是寒熱且往且來，日數度發也。若以陰陽二氣相勝論，陽不足則先寒後熱，陰不足則先熱後寒。此則雜病陰陽二氣，自相爭勝然也，非可以語傷寒。斯論精切，深合仲景之旨。蓋不惟釋疑《活人書》而已也。

又按河間言：惡寒，為寒在表或身熱惡寒，為熱在皮膚，寒在骨髓者，皆誤也。而《活人》以此為表裡言之。故趙氏曰：詳仲景論，止分皮膚骨髓，而不曰表裡者，蓋以皮膚、肉、脈、筋骨五者，《素問》以為五臟之合，主於外而充於身者也。惟曰臟，曰腑，方可信表裡。

可見皮膚即骨髓之上，外部浮淺之分，骨髓即皮膚之下，內部深沉之分，與經絡屬表，臟腑屬裡之例不同。況仲景出此於太陽篇首，其為表證明矣。是知虛弱表寒之人，感邪發熱，熱邪浮淺，不勝沉寒，故外怯而欲近衣。此所謂熱在皮膚，寒在骨髓也，藥用辛溫。至於壯盛素熱之人，或酒客輩，感邪之初，寒未變熱，陰邪閉其伏熱，陰凝於外，熱畜於內，故煩而不得近衣。此所謂寒在皮膚，熱在骨髓也，藥用溫涼。

一發之餘，表解里和。此仲景不言之妙。若以皮膚為表，骨髓為里，則麻黃證骨節疼痛，其可謂有表復有里那。仲景傷寒一書，人但知為方家之祖，而未解作秦漢文字觀。故於大經大法處，反生疑似。而後世之人，類輯方書，往往失其本義，並加穿鑿，引以雜病為類，特引其例者爾。

如瘧，熱多寒少

如瘧者，作止有時，非若寒熱往來之無定時也。有太陽，有陽明，有婦人熱入血室之不同。熱多寒少，亦有三證，其用藥各不同也。

白話文：

振戰慄

陽明經的潮熱，脈象只浮在表面，必定會有盜汗的現象。（可以用黃芩湯，或桂枝茯苓白朮湯來治療。）

三陽經同時生病，脈象浮大，病邪在上關穴附近，病人只想睡覺，眼睛一閉上就出汗。（可以用小柴胡湯來治療。）

身體表面發熱，體內卻寒冷；或者身體表面寒冷，體內卻發熱。

身體表面發熱，體內寒冷，屬於陰證，脈象沉而遲緩，手腳稍微冰冷，腹瀉拉出未消化食物，但身體反而發熱。身體表面寒冷，體內發熱，屬於少陰病，怕冷而蜷縮身體，這是身體表面寒冷的表現；但又時不時想脫掉衣服被子，這是體內發熱的表現。這種情況脈象一定滑數，身體冰冷，舌頭乾燥。

陽明經的脈象浮而遲緩，代表身體表面發熱，體內寒冷，會腹瀉拉出未消化食物。（可以用四逆湯來治療。）

少陰病腹瀉拉出未消化食物，代表體內寒冷，體外發熱，手腳冰冷，脈象微弱，反而不怕冷，臉色潮紅或腹痛，或嘔吐，或咽喉疼痛，或腹瀉停止但脈象消失。（可以用通脈四逆湯來治療。）腹瀉拉出未消化食物，代表體內寒冷，體外發熱，會出汗而昏厥。（可以用上方藥方治療）既有嘔吐又有腹瀉，小便也頻繁，大量出汗，腹瀉拉出未消化食物，體內寒冷，體外發熱，脈象微弱到快要消失。（可以用四逆湯來治療。）

有時身體大熱卻怕冷，有時身體大寒卻怕熱。

有人說：熱邪鬱積在體內，表面一定會怕冷；寒邪鬱積在體內，體內一定會發熱。這些情況都應該用和解的方法來治療。

身體發高燒反而想穿衣服，代表熱在皮膚表面，寒在骨髓深處。身體感到非常寒冷反而不想穿衣服，代表寒在皮膚表面，熱在骨髓深處。（節庵和趙嗣真說：《明理論》提到：寒熱交替發作，是邪氣和正氣在互相爭鬥。邪氣入侵人體，如果正氣不與之抗爭，就只會發熱而不會有寒冷。如果正邪互相爭鬥，就會出現寒熱交替的現象。寒邪屬於陰，熱邪屬於陽，體內屬於陰，體表屬於陽。邪氣侵犯體表，屬於寒，邪氣與陽氣抗爭就會感到寒冷。邪氣侵犯體內，屬於熱，邪氣與陰氣抗爭就會感到熱。如果邪氣在體表和體內之間，外與陽氣抗爭，內與陰氣抗爭，就會出現寒熱交替，一天數次發作。如果從陰陽二氣互相勝過的角度來看，陽氣不足就會先感到寒冷後感到發熱，陰氣不足就會先感到發熱後感到寒冷。這是雜病中陰陽二氣互相爭勝的表現，不能用來解釋傷寒。這種說法非常精闢，與仲景的理論非常吻合。這不僅解釋了《活人書》中的疑惑。）

河間說：怕冷，是寒邪在體表；或者身體發熱又怕冷，是熱在皮膚，寒在骨髓，這都是錯誤的。《活人書》以此來解釋表裡關係，也是錯的。趙氏說：詳細研究仲景的論述，只區分皮膚和骨髓，而沒有說表裡，是因為皮膚、肌肉、脈絡、筋和骨這五個部分，《素問》認為是五臟的結合，主導體外並充盈身體。只有說到臟腑，才可以相信表裡關係。

可見皮膚是骨髓的表面，屬於外部淺層；骨髓是皮膚的深層，屬於內部深層，這與經絡屬於表，臟腑屬於裡的例子不同。況且仲景把這個放在太陽篇的首篇，更能證明這是在講述體表的問題。因此，虛弱體寒的人，感受邪氣而發熱，熱邪浮淺，無法勝過深層的寒氣，所以會外表怕冷而想穿衣服。這就是所謂的熱在皮膚，寒在骨髓，用藥要用辛溫的藥物。至於身體強壯，素來體熱的人，或者喜歡喝酒的人，剛開始感受邪氣時，寒還沒有轉變成熱，陰邪閉塞了體內潛伏的熱氣，陰氣凝結在體外，熱氣積蓄在體內，所以會感到煩躁而不想穿衣服。這就是所謂的寒在皮膚，熱在骨髓，用藥要用溫涼的藥物。

一次發汗後，體表和體內都恢復正常，這是仲景沒有明說的奧妙之處。如果把皮膚當作表，把骨髓當作裡，那麼麻黃湯證的骨節疼痛，難道可以說是有表又有裡嗎？仲景的《傷寒論》這本書，人們只知道它是醫方之祖，而沒有用秦漢文字的角度去理解它。所以在重要的理論和法則方面，反而會產生疑惑。而後世的人，編撰醫書時，往往失去了原本的意義，還加入穿鑿附會的內容，把它與雜病混為一談，我這裡只是舉例說明而已。

例如瘧疾，熱多寒少。

瘧疾發作有時間規律，不像寒熱往來那樣沒有固定時間。有太陽經瘧，有陽明經瘧，還有婦女熱入血室的不同。熱多寒少的情況，也有三種證型，用藥也各不相同。