傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十 (1)

《傷寒直指》卷十 (1)

1. 《傷寒直指》卷十

2. 類證一

3. 太陽經

4. 發熱

發熱者,無休止時也。寒熱者,寒已而熱,熱已而寒也,潮熱者,有時而熱,有時止,如潮汛之不失期也。煩熱者,虛而煩躁發熱也。傷寒發熱證多,其不同者,太陽邪氣怫鬱在表,多作壯熱。若微熱者,邪已衰也。陽明主乎潮熱,少陽主往來寒熱。然亦皆有發熱者,其兼證必異,其施治亦殊也。

少陰反發熱者,外未離乎表也,裡寒外熱者,陰盛格陽之熱也。太陰不言發熱,而有中風脈浮可汗之條。厥陰有陰極陽生,先厥後熱之熱。是六經皆有發熱也。汗下後亦有發熱者,非邪猶在,即陰陽已虛也。合併病異氣病,亦無不發熱者,與瘥後發熱,皆宜詳本條之說而各區別,毋混視焉可矣。

太陽發熱,頭痛項強,腰脊痛,身痛,骨節痛,惡寒無汗,脈緊。(麻黃。)惡風有汗,脈浮緩。(桂枝。)中風脈浮緊,發熱惡寒,體痛無汗煩躁。(大青龍湯。)表不解,心下有水氣,乾嘔發熱而咳。(小青龍湯。)中風發熱而煩,有表裡證,渴欲飲水,水入則吐,為水逆。

五苓散。)大汗後,脈浮數,微熱消渴,小便不利,為太陽傳本。(上方。)服桂枝湯,或下後仍頭項強痛,發熱無汗,心下滿痛,小便不利。(桂枝湯去桂加茯苓白朮湯。)五六日大下後,身熱不去,心中結痛。(梔子豉湯。)丸藥大下之後,身熱不去,微煩。(梔子乾薑湯

)傷寒發熱,汗出不解,心下痞硬,嘔吐,下利。(大柴胡湯。)發汗不解,仍發熱,心悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地。(真武湯。)發熱頭痛,脈反沉,不瘥,身體痛,當救里。(四逆湯。)

陽明發熱,目痛鼻乾不眠,微惡寒,頭額痛脈洪長。(葛根湯。)脈浮滑,表裡有熱。(白虎湯。)吐下後熱結在裡,表裡俱熱,惡風,大渴煩躁,脈洪數。(白虎加人參湯。)陽明中風,口苦咽乾,腹滿喘,發熱惡寒,脈洪緊。(小柴胡湯葛根。)若發熱汗出不惡寒,反惡熱,身重。

柴葛解肌湯。)陽明下之,外有熱,懊憹,飢不能食,但頭汗。(梔子豉湯。)太陽三日,發汗不解,蒸蒸發熱。(調胃承氣湯。)陽明汗多,微發熱惡寒,熱不潮,外未解也。未可與大承氣,其腹大滿不通。(小承氣微和之。)小便不利,大便乍難乍易,時有微熱,喘冒不臥。

大承氣湯。)陽明發熱汗多,急下之。(上方。)六七日,目中不了了,睛不和,無表裡證,大便難,身微熱,急下之。(上方。)無表裡證,發熱七八日,雖脈浮數,可下之。已下,脈數不解,善飢不大便,有瘀血也。(抵當湯。)脈浮而遲,表熱裡寒,下利清穀。(四逆湯。

少陽發熱,耳聾脅痛,寒熱嘔口苦,頭角痛,脈弦數。(小柴胡湯。)傷寒頭痛發熱,脈弦細者屬少陽。(上方。)嘔而發熱。(上方。)四五日,身熱惡風,頸項強,脅下滿而渴。(上方。)傷寒中風,往來寒熱,胸脅滿,不欲飲食,心煩喜嘔,或不渴,外有微熱。(小柴胡人參加桂。)六七日,發熱微惡寒,肢節煩疼,微嘔心下支結。(柴胡桂枝湯。)

少陰始得之,反發熱,足冷脈沉。(麻黃附子細辛湯。)下利清穀,裡寒外熱,厥逆,脈微欲絕,反不惡寒,面赤色。(通脈四逆湯,吐利手足不逆冷,反發熱者,不死。脈不至,灸少陰。)

厥陰下利清穀,裡寒外熱,汗出而厥。(通脈四逆湯。)大汗出熱不去,內拘急,四肢疼,下利厥逆,惡寒。(四逆湯。)嘔而脈弱,小便複利,微熱見厥,難治。(上方。)先厥後發熱,下利必自止,反汗出,必喉痹。口苦發熱,不惡寒而渴,為溫病。發汗已身猶灼熱,為風溫。

(節庵:翕翕發熱為表熱,是風寒客於皮膚,邪氣鬱於外,表熱而里不熱也。脈浮緊,無汗宜發表,浮緩有汗,宜解肌。蒸蒸發熱,為裡熱,是陽邪陷入陰中,裡熱而表不熱也。脈沉實而渴,宜下之。其在半表裡者,表熱未罷,邪氣傳裡,而里未作實,則表裡俱熱,脈必弦數,宜和解。

太陰厥陰皆不發熱,惟少陰有反發熱,是未離於表也。麻黃附子細辛湯,若發熱煩渴,小便赤,脈浮大,此表裡俱見也,五苓散利之。汗下後發熱者,大汗則損氣,氣損則陽微,故脈虛而惡寒,大下則傷血,血傷則陰弱,故脈澀而發熱,此誤汗誤下如此也。若陰陽俱虛,熱不止者,汗下後復熱,脈躁亂者;下利熱不止者,皆死矣。

復庵:諸陰不發熱,惟少陰發熱,有二證。初得病,即見證發熱惡寒頭不疼,宜麻黃附子細辛湯。若下利清穀,身熱躁擾,裡寒外熱,乃陰盛格陽,宜四逆湯、附子理中湯。蓋陽邪傳陰經而利者,是熱利,陽陷入里,外所以無熱。陰邪入陰經而利者,乃里寒自利,寒既在裡為主,則陽氣必客於外,所以反發熱。

要知發於陽而熱者,頭必疼。發於陰而熱者,頭不痛為驗也。又發汗後,只惡寒者為虛。虛乃表虛,是汗出太過,所謂陽微則惡寒,宜芍藥附子甘草湯。發汗後只惡熱者為實。實乃里實是表解而里不消,所謂陰微則發熱,宜大柴胡湯,或小承氣湯。又汗下後陰陽不相入,水火不相濟,致餘熱未退,不可更用冷藥。

其人已虛,虛能生熱,宜小建中湯當歸一錢,或四君子加黃耆,或十全大補其營衛,虛甚者真武湯。審是邪熱未解,雖經汗下,卻不畏寒者,宜竹葉石膏湯。嗣真:仲景論中三陰皆有發熱,大抵陰證雖發熱,必有手足厥冷,下利清穀,脈沉之殊,與陽證自不類。)

惡風

衛氣者,所以溫分肉,充皮毛,肥腠理,司開闔者也。風邪中於衛,則腠理不密,故惡風。惡寒者,不當風而時自畏怯。惡風者,居密室之中,則無所畏,惟當風,則淅淅然惡也。惡寒有陰陽之別。惡風悉屬於陽,所以三陰經證無惡風也。里證全具,而惡風未罷者,當先解其外也。

太陽無汗惡鳳。(麻黃湯。)有汗惡風。(桂枝湯。)項背強𠘧𠘧,反汗出惡風。(桂枝加葛根湯。)無汗惡風。(葛根湯。)汗多亡陽,惡風小便難,四肢急難屈伸。(桂枝加朮附湯。)吐下後不解,表裡俱熱,時惡風,大渴而煩。(白虎加人參湯。)四五日,身熱惡風,頸項強,脅下滿而渴。

(小柴胡湯。)風濕相搏,骨節痛,短氣小便不利,身微腫,自汗惡風。(甘草附子湯。)

惡寒

寒邪客於營衛,故惡寒。身雖熱不欲去衣,由陰氣上入陽中,或陽微,或風虛相搏所致也。惡寒一切屬表,雖里證悉具,而微惡寒者,亦表未解,當先解其外。俟不惡寒,方可攻裡。然雖屬表,亦有虛實之分,汗出惡寒,為表虛,宜解肌。無汗惡寒,為表實,可發汗。若無熱惡寒,脈沉細,陰證也,宜溫里治之。

太陽發熱,無汗惡寒。(麻黃湯。)中風自汗惡寒。(桂枝湯。)中風脈浮緊,發熱惡寒,身痛無汗,煩躁。(大青龍湯。)八九日如瘧,熱多寒少,脈浮緩,(欲愈。)脈微而惡寒,陰陽俱虛也。(不可更汗、吐、下。)發熱惡寒,熱多寒少,脈微弱,無陽也,不可更汗。

桂枝二越婢一湯。)脈浮自汗,小便數,心煩,腳攣急微惡寒。(誤與桂枝必厥,宜桂枝附子湯。)五六日,頭汗出,微惡寒,心下滿,手足冷,不欲食,便硬,脈細,為陽微結,有表復有里也。(小柴胡湯。)六七日,發熱微惡寒,支節煩疼,微嘔,心下支結。(柴胡桂枝湯。

)發汗病不解,反惡寒,虛故也。(芍藥附子甘草湯。)下後復汗,振寒,脈微細,內外俱虛也。(當歸四逆湯,真武湯。)下後脈促胸滿,微惡寒。(桂枝去芍藥加附子湯。)大下復汗,心下痞,惡寒,表未解也,不可先攻痞。(解表,桂枝湯。攻痞,大黃黃連瀉心湯。)心下痞,復惡寒汗出。

附子瀉心湯。)

陽明脈遲,汗出多,微惡寒。(桂枝湯。)陽明中風,口苦咽乾,腹滿喘,發熱惡寒,脈浮緊。(小柴胡加葛根。)陽明汗多,微發熱,惡寒,外未解也。其熱不潮,未可與大承氣,若腹大滿不通,(小承氣微和之。)

少陽頭汗出,微惡寒。(小柴胡加桂枝。)

少陰無熱惡寒。(理中湯、四逆湯。)下利惡寒而蜷。(四逆湯、真武湯、小建中湯。)大汗出,熱不去,內拘急,四肢疼,下利厥逆惡寒。(四逆湯。)

陽明背微惡寒,口燥渴心煩。(白虎加人參湯。)

少陽口中和,背惡寒。(附子湯。)

少陰惡寒,身蜷而利,手足逆冷者,不治。四逆惡寒,身蜷脈不至,不煩而躁者死。(損庵:太陽病在表,故惡寒。少陽半表半裡,故微惡寒。陽明在裡,本不惡寒,或惡寒者,與太陽合病也。三陰惟少陰有惡寒之證。然少陰惡寒,亦有二。發於陰者,無熱而惡寒,宜溫之,理中、四逆類。

若下利惡寒而蜷,手足溫者,小建中類。惡寒而蜷,時自煩,欲去衣被,陽氣將復。《活人》云:宜大柴胡。趙氏謂宜溫散陰邪,導引真陽,汗出而解。若下之,不能解表,反虛其里,惡寒之邪內陷矣。雖脈浮滑,內實,亦未可遽用大柴胡,必先解表,使惡寒證罷,而後用之。

至於太陰自利不渴,厥陰下利厥逆,俱成惡寒,太陰宜理中,厥陰宜四逆。夫太陰、厥陰,本無惡寒,今或惡寒者,陰入陰者也,特少陰為多耳。背惡寒者,陽弱也,有二證。少陰以陰寒氣盛,不能消耗津液,故口中和。三陽合病,以陽氣陷入,津液已涸,故舌乾口燥。少陰附子湯,三陽合病白虎湯。

南陽:大抵太陽惡寒,亦不可過覆衣被,及近火氣,恐寒熱相搏,脈道沉伏,愈令人寒甚,但飲以和表之藥,自不惡也。若婦人尤忌近火,恐寒氣入血室結聚,針藥所不能治也。)

頭痛

巔痛,腦後痛者,太陽也。頭額痛者,陽明也。頭角痛者,少陽也。頭痛專主表,太陽為病屬表,故太陽經獨多。三陰脈至頸而還,故無頭痛,惟厥陰會於巔,故亦有頭痛。然卻無身熱,與陽證自不同也。若風溫病在少陰,濕溫病在太陰,而頭反痛,及陰毒亦然。此痰與氣逆壅而上,氣不得降,故頭痛,是又不可拘拘為也。

內因頭痛,作止有時,外因頭痛,常常有之,必傳入里方罷。

太陽頭痛,有汗惡風。(桂枝湯。)無汗惡寒。(麻黃湯。)不大便六七日,頭痛有熱,小便清,如不在裡,當鬚髮汗,若頭痛者,必衄。(桂枝湯。)服桂枝湯或下之,仍頭項強痛,發熱,心下滿痛,小便不利。(桂枝去桂,加茯苓白朮湯。)頭痛心下痞,硬滿引脅下痛,乾嘔短氣,汗出不惡寒,表解里未和也。

十棗湯。二證屬飲家。)病發熱頭痛,脈反沉不差,體痛當救里。(四逆湯。)

陽明頭額痛,目痛鼻乾不眠,脈微洪。(葛根解肌湯,用川芎升麻。)表裡大熱,煩渴,頭痛如破。(竹葉石膏湯。)頭痛不惡寒,反惡熱,大便實。(調胃承氣湯。)潮熱譫閉,渴而頭痛,脈沉數有力。(小承氣湯。)陽明身熱頭痛,漱水不欲咽,必發衄,脈數者。(犀角地黃湯茅花湯。)

傷寒頭痛發熱,脈弦細,屬少陽。少陽頭角痛,脈弦數。(並小柴胡加川芎。)膈上有涎,頭痛胸滿,寒熱,脈緊而不大。(瓜蒂散。)

太陰頭痛氣逆,有痰。(二陳加枳實、芎、辛。)

少陰頭痛,足寒氣逆。(麻黃附子細辛湯。)

厥陰乾嘔頭痛,吐涎沫。(吳茱萸湯。)厥陰頭痛,脈緩為欲愈。(小建中湯。)

熱病後,頭痛不止。(石膏川芎湯。)

濕家鼻塞頭痛。(瓜蒂散搐鼻,黃水出,即愈。)

兩感頭痛,口乾煩滿而渴,與頭痛極連胸,手足寒者,真頭痛也,皆不治。(復庵:三陽有頭痛,三陰無頭痛,此論古矣。然三陰間有頭痛者,厥陰與督脈會於巔也。三陽間有不頭痛者,此非正法。三陰頭痛,似非正病。然陰盛隔陽者,亦有頭痛,以其病本在陰,而陽又為陰所病,故亦見陽證也。

若發汗太過,至頭疼甚者,宜小建中加川芎一錢。東垣:太陰頭痛者,必有痰也。少陰頭痛者,足寒而氣逆也。蓋太陰、少陰二經,雖不至頭,然痰氣逆壅於膈中,則頭上氣不得暢,降而為痛也。仁齋:少陽頭痛,不問有汗無汗,皆以小柴胡主之。凡非次頭痛,發寒熱,脈緊不大者,是上膈有痰,宜瓜蒂散吐之。

海藏:傷寒頭不痛者,知邪不在經,頭痛者,知邪猶在經。)

項強

項強者,太陽經感邪也。然結胸、並病、痓病皆有之。其兼背強,則太陽入陽明矣。

太陽病,頭項強痛,惡寒,項背強𠘧𠘧,反汗出惡風。(桂枝加葛根湯。)無汗惡風。(葛根湯。)服桂枝湯或下之,仍頭項強痛,發熱,心下滿痛,小便不利。(桂枝去桂,加苓、術湯。)結胸項強如柔痓狀。(大陷胸丸。)

四五日,身熱惡寒,頭項強,脅滿,手足溫而渴。(小柴胡湯。)

太陽少陽並病,頭項強痛,眩冒,時如結胸,心下痞硬。(刺大椎第一間,肺俞、肝俞。)

陰毒初得病項背強。(附子湯、甘草湯。)

頸項強急,卒口噤,背反張為痓。

項背強𠘧𠘧,脈反沉遲為痓。

體痛

體痛,乃六經俱有之證,有表、里、寒、熱、風、濕之分。太陽寒傷營,營血不利,身疼者,宜汗。汗後脈沉遲體痛者,宜溫。中暍者,宜白虎湯。裡寒外熱者,宜先救里,後攻表。寒在三陰者,脈沉,風在三陽,支節煩疼,四逆、柴胡可不審哉?中濕者身重,不可轉側,陰毒者身大痛,宛如被杖,以此別之。

太陽發熱惡寒,無汗體痛。(麻黃湯。)中風脈浮緊惡寒,元汗體痛,煩躁。大青龍湯。支節煩疼,微嘔,心下支結,外證未去。(柴胡桂枝湯。)發汗後,脈沉遲,身疼痛。(桂枝加芍藥人參新加湯。)傷寒誤下,下利清穀,身疼痛,急救里。(四逆湯。)後身疼痛,急救里。

(桂枝湯。)發熱頭痛,脈反沉不差,身體疼痛。(四逆湯。)體痛尺脈遲。(黃耆建中湯,俟尺脈回,仍以麻黃湯發之,或小柴胡湯和解之。)

太陰中風,四肢煩疼,脈陽微陰澀而長,(為欲愈。)

少陰身體痛,手足寒,骨節痛,脈沉。(附子湯。)四五日,小便不利,大便自利,腹痛,四肢沉重疼痛,有水氣也。(真武湯。)

厥陰大汗出,熱不去,內拘急,四肢疼,下利厥逆,惡寒。(四逆湯。)下利身疼痛,清便自調,當救里。(桂枝湯。)下利腹脹滿,體疼痛。(先四逆湯溫里,後桂枝湯攻表。)厥逆下利,身痛嘔逆。(茱萸四逆湯。)

身痛如被杖,面目青,咽痛,為陰毒。(升麻鱉甲湯,去雄黃、蜀椒。風濕一身疼痛,身重不可轉側,小便不利。五苓散加羌活蒼朮。)

霍亂後,體痛不休。(少與桂枝湯。)

瘡家身疼痛,不可發汗,發汗則成痓。(考少陽無體痛證,體痛且身重者,始屬陽明中風。今云:三陽俱有體痛,此論未瑩。)

自汗

衛氣者,護衛皮膚,肥實腠理,禁固津液,不得妄泄。邪氣干之,則不能衛固於外,由是津液妄泄,濈濈然出,不因發散而自汗也。傷風則發熱自汗,中暍則汗出惡風而渴,風濕甚則汗多而濡,是風與暑濕皆能令自汗。惟寒邪傷營而不傷衛,肌膚閉密,故汗不出也。始雖無汗,及將入里而為熱,則營衛通,腠理開,亦令自汗出矣。

自汗又有表裡之別,虛實之異。汗出惡風,及微惡寒者,皆表未解,宜發汗解肌。漏不止,惡風,及發汗後惡寒者,表虛也,宜溫之。若汗出不惡風寒者,非表病也,表解里病,下之則愈。如陽明發熱汗出,是為熱越,及陽明發熱汗多,急下之者是也。其或汗出發潤如油,或如貫珠,著身不流則為不治矣。

誤發汗出不止者,為亡陽,表虛自汗出不止者,亦為亡陽也。

太陽風傷衛,脈浮緩自汗。(桂枝湯。)項背強,反汗出惡風。(桂枝加葛根湯。)過汗漏不止,惡風小便難,四肢急難屈伸。(桂枝附子湯、朮附湯。)脈微弱,汗出惡風,誤服大青龍,厥逆筋惕肉瞤。(真武湯。)表虛汗不止。(黃耆建中湯。)汗不止無他證者,(溫粉撲之。

)脈浮自汗,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急。(誤與桂枝必厥,宜桂枝附子湯。)汗後不可更行桂枝,汗出而喘無大熱。(麻黃杏仁甘草石膏湯。下後同。)桂枝證下之,利遂不止,脈促,喘而汗出。(葛根黃芩黃連湯。)心下痞,復惡寒汗出。(附子瀉心湯。)下利嘔逆,汗出不惡寒,表已解。

頭痛,心下痞硬滿,脅下痛,乾嘔短氣,里未和也。(十棗湯。)

陽明身熱,濈濈汗自出,不惡寒反惡熱,胃實也。(調胃承氣湯。)陽明多汗,津液外出,必便硬譫語。(小承氣湯。)陽脈實,發其汗太過,亡津液,大便則硬。(上方。)陽明汗多,若微發熱惡寒,外未解也。其熱不潮,未可與大承氣,若腹大滿不通,(小承氣微和之。

)汗出譫語,有風也。燥屎在胃,必過經下之。(大承氣湯。)下之若早,語言必亂。陽明發熱,汗出多,急下之。(大承氣湯,)脈遲汗出多,微惡寒,表未解也。(桂枝湯。)陽明中風,脈浮緊,咽燥口苦,脹滿微喘,發熱汗出,惡熱身重。(柴葛解肌湯,不可汗下燒針。

)自汗若發汗,小便自利者,津液內竭,雖便硬,不可攻。(宜蜜、膽導。)陽明汗出多而渴,不可與豬苓湯複利小便。

三陽合病,腹滿身重,口不仁,面垢譫語,遺屎,自汗。(白虎湯。)

少陰脈陰陽俱緊,反汗出亡陽。(桂枝加乾薑湯、四逆湯。)下利脈微澀,嘔而汗出,必數更衣,反小者,當溫其經。(灸之。)吐利汗出,手足厥冷,發熱惡寒,四肢拘急。(四逆湯。)既吐且利,小便複利,大汗出,下利清穀,內寒外熱,脈微欲絕。(上方。二條系霍亂。

)下利清穀,裡寒外熱,汗出而厥。(通脈四逆湯。)吐逆厥冷,脈沉,身痛大汗。(人參四逆湯,加桂枝、耆、術。)肢冷,額上手背汗出,脈沉細。(四逆湯。)

脈浮汗出,身重多眠,鼻鼾語難,為風溫。太陽發熱,汗出惡寒,為柔痓。(海藏:太陽自汗,桂枝湯;少陰自汗,四逆湯;陽明身熱,鼻乾不臥,目痛,自汗惡熱,而尺寸俱浮者,白虎湯。又,傷寒尺寸脈俱長,自汗大出,身表如冰石,脈傳至里,細而小,及瘧疾但寒不熱,其人動作如故,此陽明傳入少陰。戊合癸,夫傳婦也,白虎加桂枝主之。

然脈雖細小,當以遲疾別之,此證脈必疾而不遲。《活人》:陰不得有汗,而少陰亦有反汗出之證;陽明法多汗,而陽明亦有反無汗之條,皆不可不察也。)