《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十二 (6)

1. 振戰慄

少陰但厥無汗，強發之，血從口鼻目出，為下厥上竭，難治。（《活人》：太陽證衄血乃解，陽氣重故也。仲景所謂陽盛則衄，是也。凡小衄而脈尚浮緊者，宜再與麻黃湯。脈浮緩自汗者，再與桂枝湯。言衄家不可發汗者，蓋為脈微也。既二藥不可，用犀角地黃湯主之。衄而心煩，飲水則吐者，先服五苓散，次服竹葉石膏湯。

復庵：鼻衄屬太陽經，風寒皆有之。既衄而表證仍在者，於寒再用麻黃湯，於風再用桂枝湯。及謂發煩目瞑，劇者必衄，既發煩目瞑，豈純是太陽經。夫陽明之脈循鼻，是太陽侵入陽明，汗下俱難。若衄已而熱不退，惟升麻葛根湯、敗毒散、陽旦湯為穩。若少陰初得病，誤以正發汗之法，致迫其血，動經妄行而衄，非獨出於鼻，或從口中，或從耳目。又有陽陷入陰，四肢厥，醫誤為寒邪在表，從而汗之。

當下反汗，以致動血是為下厥上渴，難治。先哲云：桂枝下咽，陽盛則斃，正謂此也。要知汗出不澈，為陽之衄，誤發其汗為陰之衄，二者大不同也。節庵：以麻黃桂枝治衄，非治衄也。散其經中邪氣耳。衄家不可汗，汗出額上陷，直視不眴不眠，芍藥地黃湯。陽明自利加衄者，麻黃升麻湯。

少陰強汗，下厥上竭者，當歸四逆湯。仍灸太豁、三陰交、湧泉穴。江瓘：仲景言衄家不可汗，亡血家不可汗，而此用麻黃湯，何也？蓋既衄之人，亡血已多，故不可再汗。此則當汗不汗，熱毒蘊結，無由解散。故仲景又云：傷寒脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。蓋發其汗，則熱越而出，血自止也。

健曰：衄而可汗者，衄惟點滴，非表劑汗之，則邪熱不解，此《活人》所謂小衄也。衄而不可汗者，衄已成流，若再發汗，則額陷而致直視不眴不眠之患。總宜確審。）

吐血

雜病吐血咯血，責為熱邪。傷寒吐、咯血者，皆由誤於汗下，併火逆所致。或失汗下，血熱而成。是為壞病，當隨其逆而調之。惟少陰厥竭為強動陰血，難治。

凡服桂枝湯吐者，其後必唾膿血。（黃芩湯。）脈浮發熱，反灸之，必咽燥吐血。（救逆湯。）咽喉閉塞，不可發汗，汗則吐血，氣欲絕，厥冷蜷臥。（當歸四逆湯。）大下後，寸脈沉遲，尺脈不至，咽喉不利，唾膿血。（有兩證，陽毒，麻黃升麻湯；陰毒，甘桔湯加半夏、生薑。

）陽毒，咽痛吐血，面赤斑斑如錦紋。（升麻鱉甲湯。）燥渴吐鮮血。（黃連解毒湯加丹皮、生地，吞四生丸。）不渴，吐血如豬肝。（理中湯加墨汁。仁齋：凡吐血、衄血，無表證，脈不浮者，不可發汗。東垣云：脈微者，宜黃芩芍藥湯。脈滑若數者，犀角地黃湯。如熱甚，血不止者，河間地黃散、古方四生丸。

血虛者，東垣麥冬飲子、三黃補血湯。大抵脈滑小者生，實大者死。或吐或衄後，脈微者易治。熱反盛脈數急者死。凡血得熱則行，得冷則凝，得黑則止。所以犀角地黃湯，加京墨一二匙最效。昔陶尚文治一傷寒，四五日吐血不止，醫以犀角地黃等湯治之反劇。陶公切其脈浮緊而數，遂用麻黃湯一劑汗出而愈。

白話文：

[振戰慄]

如果少陰病出現手腳冰冷但沒有汗的情況，強行發汗會導致血從口鼻眼睛流出，這是因為下焦虛寒、上焦陽氣耗竭，很難醫治。《活人書》說，太陽病流鼻血反而能解，是因為陽氣過盛的緣故。張仲景說的陽氣盛就會流鼻血，就是這個意思。一般來說，如果只是少量流鼻血，而且脈象仍然浮緊，應該再次使用麻黃湯；如果脈象浮緩而且有自汗，應該再次使用桂枝湯。說流鼻血的人不可以發汗，是因為脈象虛弱的緣故。如果以上兩種藥都不能使用，就應該用犀角地黃湯治療。如果流鼻血而且心煩，喝水就吐，應該先服用五苓散，再服用竹葉石膏湯。

復庵認為，鼻出血屬於太陽經的問題，風寒都可能引起。如果流鼻血後，表證仍然存在，如果是寒引起的，就再次使用麻黃湯；如果是風引起的，就再次使用桂枝湯。並且認為出現煩躁、眼睛發黑，嚴重者一定會流鼻血，既然出現煩躁、眼睛發黑，難道單純是太陽經的問題嗎？陽明經脈經過鼻子，這說明是太陽經的病邪侵入陽明經，發汗或攻下都難以奏效。如果流鼻血後熱不退，使用升麻葛根湯、敗毒散、陽旦湯會比較穩妥。如果少陰病剛開始發病，錯誤地使用發汗的方法，導致血被逼迫，亂竄而流鼻血，不只從鼻子流出，可能從口、耳、眼睛流出。還有一種情況是陽氣陷入陰，導致四肢冰冷，醫生誤認為是寒邪在表，就用發汗的方法。

當時如果使用發汗的方法，反而會導致血妄動，是屬於下焦虛寒、上焦陽氣耗竭，很難醫治。古代的醫學家說：「桂枝湯一下肚，陽氣過盛就會死」，說的就是這種情況。要知道汗出不透徹，是因為陽氣過盛導致的流鼻血；錯誤地發汗導致的流鼻血，則是因為陰氣過盛，兩者大不相同。節庵認為，用麻黃、桂枝湯治療流鼻血，並不是為了治療流鼻血本身，而是為了散發經絡中的邪氣。流鼻血的人不可以發汗，如果發汗導致額頭凹陷，眼睛直視、眨眼困難、失眠，應該使用芍藥地黃湯。陽明病腹瀉又加上流鼻血的，應該使用麻黃升麻湯。

少陰病強行發汗，導致下焦虛寒、上焦陽氣耗竭的，應該使用當歸四逆湯，同時艾灸太豁、三陰交、湧泉穴。江瓘說，張仲景說流鼻血的人不可以發汗，失血的人不可以發汗，但這裡卻使用麻黃湯，是為什麼呢？因為流鼻血的人，失血已經很多了，所以不可以再發汗。但這裡的情況是應該發汗卻沒有發汗，熱毒鬱積，無法散發，所以張仲景又說，傷寒脈象浮緊，不發汗，因此導致流鼻血的，要用麻黃湯治療。發汗，熱邪就能從汗散發出去，血自然就會停止。

健認為，流鼻血可以發汗的情況是，流鼻血只是點滴的量，如果不使用發汗的藥，邪熱就無法散去，這就是《活人書》說的「小衄」。流鼻血不可以發汗的情況是，流鼻血已經很多，如果再發汗，就會導致額頭凹陷，出現眼睛直視、眨眼困難、失眠的問題。總之，要仔細審查病情。

吐血

各種雜病引起的吐血、咯血，多半是由於熱邪引起的。傷寒引起的吐血、咯血，都是因為錯誤地使用了發汗或攻下的方法，加上火氣上逆所導致的。或者因為沒有及時發汗或攻下，血熱而導致。這屬於壞病，應當根據病情反向調節。只有少陰病氣血耗竭，強行使陰血妄動，才很難醫治。

凡是服用桂枝湯後吐血的，之後一定會吐膿血（使用黃芩湯治療）。脈象浮而發熱，反而用艾灸，一定會咽喉乾燥、吐血（使用救逆湯治療）。咽喉堵塞，不可以發汗，如果發汗會導致吐血、氣息將絕、手腳冰冷、身體蜷縮（使用當歸四逆湯治療）。大便攻下後，寸脈沉遲，尺脈不顯，咽喉不利，吐膿血（有兩種證型，陽毒，使用麻黃升麻湯治療；陰毒，使用甘桔湯加半夏、生薑治療）。

陽毒，會咽喉疼痛、吐血、面部紅斑像錦紋（使用升麻鱉甲湯治療）。口渴吐鮮血（使用黃連解毒湯加丹皮、生地，服用四生丸）。不口渴，吐血像豬肝（使用理中湯加墨汁治療。仁齋認為：凡是吐血、流鼻血，沒有表證，脈象不浮的，不可以發汗。東垣認為，脈象虛弱的，應該使用黃芩芍藥湯；脈象滑數的，應該使用犀角地黃湯。如果熱邪很盛，血止不住的，使用河間地黃散、古方四生丸治療。血虛的，使用東垣麥冬飲子、三黃補血湯。總體來說，脈象滑而小的容易治好，脈象實而大的難以治好。或者吐血、流鼻血後，脈象虛弱的容易治好。熱邪反而更盛、脈象數而急的難以治好。一般來說，血遇到熱就運行，遇到冷就凝結，遇到黑色物質就能止住。所以犀角地黃湯，加入京墨一兩匙效果最好。以前陶尚文治療一個傷寒病人，四五天吐血不止，醫生用犀角地黃等湯藥治療反而更嚴重。陶尚文把脈發現病人的脈象浮緊而數，於是使用麻黃湯一劑，發汗後就痊癒了。