《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十二 (7)

1. 振戰慄

可謂得仲景之法者矣。若脈非浮緊而數，此法安可施乎。節庵：吐血者，諸陽受熱，其邪在表，當汗不汗，致使熱毒入臟積瘀於內，遂成吐血。若見眼紅目閉，神昏語短，眩冒迷妄，煩躁漱水，驚狂譫語，鼻衄唾紅，手冷足寒，四肢厥冷，胸腹急滿，大便黑，小便數，見一二證，皆瘀血也。初得此病，急宜治之。

若陸續不已，經數時而腹痛，則難愈矣。健曰：凡人脾胃虛弱，內熱偏盛者，外傷於寒，內伏其熱，火邪不得伸泄，而血出於口。當從東垣醫案，所立麻黃人參芍藥湯治之。觀子謂此方足以為範模也。）

畜血

當汗不汗，則為畜血，血結胸腹硬滿，手按則痛。若小便不利，乃水與氣也。小便自利，為有畜血。許學士云：畜血在上，其人喜忘；畜血在下，其人如狂。凡尿血身黃，必畜血者多。

太陽六七日，表證仍在，脈微而沉，不結胸，發狂，少腹硬滿，小便自利，下血者愈。若不下血，瘀熱在裡。（抵當湯。）身黃脈沉結，少腹硬，小便自利如狂。（上方。）太陽病不解，熱結膀胱，少腹急結，其人如狂。（桃仁承氣湯。）

陽明病喜忘，大便黑，為畜血在上。（犀角地黃湯。）在中，（桃仁承氣湯。）在下，（抵當湯。）胸滿痞痿，舌青口燥，但漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，有瘀血也。（桃仁承氣湯。）如熱狀煩滿，口燥渴，脈反無熱，陰伏瘀血也。（當下之。《明理》：畜血者，血在上焦結聚，畜而不散也。

由傷寒失汗，畜血在裡，太陽之邪，隨經內瘀，血為熱轉，結而不行，畜於下焦也。凡診傷寒，先看面目，次觀口舌，及心下至少腹。以手按之，若少腹硬滿，便當問其小便，小便不利者，是津液留結，可利小便。若小便自利者，是畜血也，可下其瘀血。經曰：傷寒有熱，少腹滿，小便不利，今反利者，有畜血也。

又曰：太陽身黃，脈沉結，少腹硬，小便不利，為無血也。小便自利，其人如狂，血證諦也。然畜之中，又有輕重，如狂也，喜忘也，皆證之甚也，抵當湯。外已解，但少腹結，證之輕也，桃仁承氣湯。五法：少腹急者，邪在下焦，無頭痛惡寒發熱者，外證已解。大便黑者，瘀血漬之。

小便利者，血病而氣不病。上焦主陽，下焦主陰，陽邪居上，為重陽，重陽則狂。今瘀血客於下焦，下焦不行，則幹上部清陽之分，而天君弗寧矣，故如狂。海藏：血證古人用藥，雖有輕重之殊，而無上下之別，今分作上、中、下三等。以衄血、嘔血、唾血、吐血為上部，血結胸中為中部，畜血下焦為下部。

夫既有三部之分，藥當隨之輕重也。失血多為衄血，脈浮灸之。咽燥，為唾血。當汗不汗，熱入於裡，為嘔血、吐血，此在上也。犀角地黃湯主之，涼膈散加生地亦可。大凡血證，皆不飲水，惟氣證則飲之。此證乃足太陰所主，脾所不里越而上行。實者犀角地黃湯，虛者黃芩芍藥湯。

白話文：

震顫發抖

可以說掌握了張仲景的方法。如果脈象不是浮緊且急促，這種方法怎麼能使用呢？節庵認為，吐血是因為身體各處的陽氣受熱，邪氣在體表，本應發汗卻沒有發汗，導致熱毒進入內臟，積聚成瘀血，於是造成吐血。如果出現眼睛發紅、眼皮緊閉、神志不清、說話短促、頭暈目眩、精神恍惚、煩躁不安、漱口卻不喝水、驚恐狂躁、胡言亂語、流鼻血或吐血、手腳冰冷、四肢厥冷、胸腹脹滿、大便呈現黑色、小便頻繁等症狀，只要出現一兩種，都是瘀血的表現。剛得這種病，應當立即治療。如果持續不斷，經過一段時間後出現腹痛，就難以治癒了。

健認為，凡是脾胃虛弱，體內熱氣偏盛的人，因外受寒邪，導致內熱潛伏，火邪無法發散，於是血從口中出來。應當採用東垣的醫案，使用麻黃人參芍藥湯治療。從這裡可以看出，這個方子足以作為典範。

蓄積瘀血

應該發汗卻沒有發汗，就會導致瘀血積聚，血液凝結在胸腹，感到堅硬脹滿，用手按壓會疼痛。如果小便不順暢，那是因為水液和氣滯留。如果小便順暢，就是有瘀血。許學士說，瘀血在上方，人容易健忘；瘀血在下方，人會像發狂一樣。凡是小便出血、身體發黃，多半是體內有瘀血。

太陽病經過六七天，表證還在，脈象微弱而沉，沒有出現胸部結塊，卻出現發狂、少腹脹滿堅硬、小便順暢、下血等情況，這種情況表示病要好了。如果沒有下血，表示瘀熱在體內。（用抵當湯治療。）如果身體發黃，脈象沉而澀，少腹堅硬，小便順暢，且出現發狂的症狀。（用抵當湯治療。）太陽病沒有痊癒，熱邪結於膀胱，導致少腹急迫堅硬，人會像發狂一樣。（用桃仁承氣湯治療。）

陽明病出現健忘，大便呈現黑色，表示瘀血在上方。（用犀角地黃湯治療。）如果瘀血在中間，（用桃仁承氣湯治療。）如果瘀血在下方，（用抵當湯治療。）如果出現胸部脹悶、身體疲軟、舌頭發青、口乾舌燥、只漱口卻不想喝水、沒有發冷發熱，脈象微弱且慢，腹部不脹滿，但病人卻說自己腹脹，表示體內有瘀血。（用桃仁承氣湯治療。）如果出現像有熱的樣子，煩躁不安，口乾舌燥，脈象卻沒有發熱的表現，這是因為陰血被瘀血所阻礙。（應當使用瀉下的方法。《明理》說：所謂的蓄血，是說血液在上焦積聚，停滯而不散。）

因為外感風寒時沒有及時發汗，導致瘀血積聚在體內，太陽經脈的邪氣隨著經脈內傳，血液被熱邪所轉化，凝結而不運行，積蓄在下焦。凡是診斷外感風寒的病人，首先看他的面部和眼睛，接著觀察他的口和舌頭，以及心下到少腹的部位。用手按壓，如果發現少腹脹滿堅硬，就應當詢問他小便的情況。如果小便不順暢，是津液停滯，可以採用利小便的方法治療。如果小便順暢，就是體內有瘀血，可以用瀉下的方法清除瘀血。《黃帝內經》說：傷寒發熱，少腹脹滿，小便不順暢，如果反而小便順暢，就是體內有瘀血。

還說：太陽病如果出現身體發黃，脈象沉而澀，少腹堅硬，小便不順暢，表示體內沒有瘀血。如果小便順暢，人會像發狂一樣，這是確實有瘀血的表現。然而，瘀血的情況也有輕重之分，像發狂或健忘，都是病情嚴重的表現，應用抵當湯治療。外表的症狀已經解除，但少腹仍有結塊，這是病情較輕的表現，應用桃仁承氣湯治療。治療瘀血有五種方法：如果少腹急迫，是邪氣在下焦，沒有頭痛、怕冷、發熱的症狀，表示外表症狀已經解除。大便呈現黑色，表示瘀血浸染。小便順暢，表示是血液有病，而氣機沒有問題。上焦主管陽氣，下焦主管陰氣，陽邪在上，屬於重陽，重陽就會發狂。現在瘀血滯留在下焦，下焦運行不暢，就會干擾上部的清陽之氣，使心神不安，所以會出現像發狂一樣的症狀。海藏說：古代醫生使用藥物治療血證，雖然藥量有輕重之分，但沒有上、中、下之分，現在把血證分為上、中、下三等。以流鼻血、嘔吐血、吐唾液時帶血、吐血為上部，血液結聚在胸中為中部，瘀血積聚在下焦為下部。

既然有上、中、下三部分之分，用藥也應當隨著病情的輕重而調整。失血過多是因為流鼻血，脈象浮，可以用灸法治療。如果咽喉乾燥，表示是唾液帶血。該發汗卻沒有發汗，熱邪進入體內，導致嘔吐血、吐血，這是上部的血證，可以用犀角地黃湯治療，也可以用涼膈散加生地來治療。凡是血證，一般都不想喝水，只有氣機失調的病人才會喝水。這種病是足太陰脾經主管的，脾氣沒有正常運行而向上。實證用犀角地黃湯，虛證用黃芩芍藥湯。