《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十一 (25)

1. 各兼證

少陽中風耳聾目赤，胸中滿而煩。（小柴胡湯。）傷寒中風往來寒熱，胸脅滿，心煩喜嘔。（上方。）或胸中煩而不嘔。（小柴胡去半夏人參，加栝蔞實。）少陽誤汗譫語，胃不和，煩而悸。（大柴胡湯，小承氣湯。）下之胸滿煩驚，小便不利，譫語身重，（柴胡加龍骨牡蠣湯。

）已汗復下，胸脅微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗，寒熱，心煩。（柴胡桂枝幹薑湯。）

少陰但欲寐，心煩，自利而渴，小便白。（四逆湯，白通湯。）二三日以上，心煩不得臥。（黃連阿膠湯。）下利咽痛，胸滿心煩。（豬膚湯。）下利咳而嘔，渴，心煩不眠。（豬苓湯。）服白通後，利不止，厥逆無脈，乾嘔而煩。（白通湯加豬膽汁。）

厥陰手足厥冷，脈乍緊，邪結胸中，心下滿而煩。（瓜蒂散。）下利後虛煩，按之心下濡。（梔子豉湯。）

陰虛火動而煩。（生脈散。）氣虛自汗，脈虛而煩。（補中益氣湯。損庵：煩者擾也，謂煩擾也。與發熱若同而異也。經有煩，有微煩，有煩熱，有復煩，反煩，煩滿痛，煩渴，胸中煩，心中煩，內煩虛煩，大煩欲解，皆以煩為熱也。然陰寒而煩者，亦不少也。蓋在表而煩者，則有惡風寒，體強痛之證。

在裡而煩者，則有潮熱，譫語，不大便，腹滿，小便赤澀之證。在半表裡而煩者，則有往來寒熱，胸中痛之證。其邪在胸膈以上而煩者，則又有胸滿懊憹，可吐之證。其陰寒而煩者，則有惡寒而蜷，下利厥逆，脈微，與吐蛔之證。夫煩欲解者，其脈必和，若脈不應者，難治。

足冷脈沉細而煩者，陰證之類也，急用附子、人參熱劑補之。若內傷勞役，陰虛火動而煩者，其人身倦，無為自汗，尺脈浮，虛也，宜補中益氣，加炒黃連、生地、麥冬、黃柏、知母之類。若不得眠而煩者，兼服硃砂安神丸，納其浮游之火，而安神明，此治之大略也。虛煩，心中煩，胸中煩，三者不因汗吐下而煩，則是傳經之邪，不作腹實，但當和解而已。

經用小柴胡湯、黃連阿膠湯是也。若經汗、吐、下而煩，則是邪熱內陷，以為虛煩，心中嘔溫飲吐，憒憒無奈是也。但多吐湧而已，經用梔子等湯。又有不因汗吐下，邪結胸中膈實者，與瓜蒂散及陽明調胃承氣湯，此又煩之實者也。二三日悸而煩，虛也。少陽之邪入腑煩而悸熱，大抵先煩後悸為熱，先悸後煩為虛。

節庵：邪熱入里，不經汗下者，為煩熱，與發熱似同而異也。經曰：病人煩熱，汗出則解，如未作膈熱，但當和解而已。若心下滿而煩，則有吐下之殊矣。《千金》：諸虛煩發熱者，與傷寒相似，然不惡寒身不疼痛，知非傷寒，不可發汗也。熱不潮，脈不數，知非裡實，不可下也。

如此者，內外皆不可攻，但當與竹葉湯，嘔者橘皮湯。此法甚效，傷寒後虛煩者，亦宜。

白話文：

各兼證

少陽病中風，會出現耳聾、眼睛紅、胸悶、心煩等症狀。（用小柴胡湯治療）傷寒中風，出現時冷時熱、胸脅脹滿、心煩想吐等症狀。（用小柴胡湯治療）如果胸中煩悶但不嘔吐，（可以用小柴胡湯去掉半夏和人參，加入栝蔞實治療）。少陽病誤用發汗，可能出現胡言亂語、腸胃不適、心煩和心悸等症狀。（可以用大柴胡湯或小承氣湯治療）如果用瀉下藥後，出現胸悶、心煩、驚恐、小便不順暢、胡言亂語、身體沉重等症狀，（可以用柴胡加龍骨牡蠣湯治療）

如果已經發過汗又用了瀉下藥，出現胸脅稍微結滯、小便不順暢、口渴但不嘔吐、只有頭部出汗、時冷時熱、心煩等症狀。（可以用柴胡桂枝乾薑湯治療）

少陰病會出現只想睡覺、心煩、腹瀉又口渴、小便清白等症狀。（可以用四逆湯或白通湯治療）如果病程兩三天以上，出現心煩無法入睡等症狀，（可以用黃連阿膠湯治療）如果腹瀉、咽喉疼痛、胸悶、心煩，（可以用豬膚湯治療）如果腹瀉、咳嗽、嘔吐、口渴、心煩失眠，（可以用豬苓湯治療）如果服用白通湯後，腹瀉不止、四肢冰冷、脈搏微弱、乾嘔、煩躁，（可以用白通湯加豬膽汁治療）

厥陰病會出現手腳冰冷、脈搏時緊時緩、邪氣結在胸中、心下脹滿煩躁等症狀。（可以用瓜蒂散治療）如果腹瀉後出現虛煩，按壓心下感覺柔軟，（可以用梔子豉湯治療）

陰虛火旺也會導致煩躁。（可以用生脈散治療）氣虛自汗，脈象虛弱也會導致煩躁。（可以用補中益氣湯治療）損庵說：所謂的「煩」指的是煩擾不安，跟發熱類似但有所不同。醫書中有煩、微煩、煩熱、復煩、反煩、煩滿痛、煩渴、胸中煩、心中煩、內煩虛煩、大煩欲解等不同描述，多數情況下都將煩視為熱證。但也有不少情況是寒證引起的煩。表證的煩通常伴隨怕風怕冷、身體強硬疼痛等症狀。裡證的煩則伴隨潮熱、胡言亂語、大便不通、腹脹、小便赤澀等症狀。半表半裡的煩則伴隨時冷時熱、胸痛等症狀。邪氣在胸膈以上的煩，則伴隨胸悶、心煩、想吐等症狀。陰寒引起的煩則伴隨怕冷蜷縮、腹瀉四肢冰冷、脈搏微弱、甚至吐蛔蟲等症狀。如果煩躁想解除，脈象必須平和，如果脈象不協調，則難以治療。

如果手腳冰冷、脈象沉細又煩躁，屬於陰證，應立即用附子、人參等熱性藥物補益。如果因為內傷勞累、陰虛火旺引起的煩躁，會出現身體疲倦、無故自汗、尺脈浮大等虛弱症狀，宜用補中益氣湯，加上炒黃連、生地、麥冬、黃柏、知母等藥物補益。如果失眠又煩躁，可以同時服用硃砂安神丸，收斂浮動的虛火，達到安神的效果。這是治療煩躁的大致原則。虛煩、心中煩、胸中煩，這三種情況如果不是因為發汗、嘔吐、瀉下引起的，則是邪氣傳經所致，病情不會發展到腹部脹實，只需調和即可。

醫書中用小柴胡湯和黃連阿膠湯來治療這種情況。如果是因為發汗、嘔吐、瀉下引起的煩，則是邪熱內陷所致，屬於虛煩，可能會出現心中煩悶、想喝溫水但一喝就吐、昏昏沉沉等症狀，會頻繁嘔吐，可以用梔子等湯劑治療。還有一些情況不是因為發汗、嘔吐、瀉下引起的煩躁，而是因為邪氣結在胸膈導致實證，可以用瓜蒂散或陽明調胃承氣湯等藥物來治療，這是屬於煩躁的實證。如果病情持續兩三天，出現心悸和煩躁，則屬於虛證。如果是少陽的邪氣進入腑而導致煩躁和發熱，通常是先出現煩躁後出現心悸，屬於熱證；先出現心悸後出現煩躁，則屬於虛證。

節庵說：邪熱入裡，沒有經過發汗或瀉下的，屬於煩熱，跟發熱類似但有所不同。醫書上說：病人煩熱，如果出汗就會好轉，如果還沒有形成膈熱，只需要調和即可。如果心下脹滿又煩躁，則需要用催吐或瀉下的方法治療。《千金方》說：各種虛證引起的煩躁發熱，跟傷寒很像，但是不會怕冷，身體也不會疼痛，這可以判斷不是傷寒，不能用發汗的方法治療。如果沒有潮熱，脈象也不快，說明不是裡實證，不能用瀉下的方法治療。

這種情況，內外都不能用攻伐的方法，只能用竹葉湯，如果想吐就用橘皮湯，這種方法很有效，傷寒後出現虛煩的症狀，也可以用這個方法。