《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十一 (23)

1. 各兼證

或欲用大承氣，予不可。服藥已，大便即行，脈已出，手足溫，繼以黃連解毒湯數服而平。後讀河間《直格》曰：畜熱內甚，脈當數疾，以極熱畜甚，而脈道不利，反致沉細欲絕。俗未明此，致謂為寒極陰毒者。或始得之陽熱暴甚，而便有此證；或兩感熱甚者，通宜解毒，加大承氣下之。

下後熱稍退而未愈者，黃連解毒湯調之，或涼膈散除之。或失下熱極，以致身冷脈微而昏冒將死，若急下之，則殘陰暴絕而死，不下亦死。惟涼膈或黃連解毒，養陰退陽，積熱漸消，而心胸漸暖，脈漸生。予於是恍然，曰：云衢所患，政失下熱極而致身冷脈微，昏冒欲絕也。

下與不下，大下與微下，死生在呼吸之間，可不慎哉！又云：脈漸生後，至陽脈復有力者，以三一承氣微下之，或解毒湯加承氣尤良。

煩躁

煩，為煩擾，心病也；煩字從火。躁，為憤躁，腎病也；故躁字從足。有邪氣在表在裡之分，有火劫、陽虛、陰盛之異。

太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身痛無汗，煩躁。（大青龍湯。）發汗若下，病仍不解，煩躁。（茯苓四逆湯。）下後復汗，晝日煩躁不眠，夜安靜，不嘔不渴，無表證，脈沉微。（乾薑附子湯。）發汗後，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲飲水。（少少予之。）若脈浮，小便不利而渴。

（五苓散。）火逆下之，因燒針煩躁。（桂枝甘草龍骨牡蠣湯。）下後膈內痛，心下硬，懊憹短氣，躁煩為結胸。（大陷胸湯。）

陽明二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁心下硬，至四五日，雖能食。（少與小承氣湯，微和之。）五六日不大便繞臍痛，煩躁，發作有時，有燥屎也。（大承氣。）

二陽並病，太陽證不罷，面赤怫鬱，當汗不汗，躁煩不知痛處，短氣。（葛根湯，麻黃湯。）六七日無大熱躁煩，陽去入陰也。

少陰吐利，手足厥冷，煩躁欲死。（吳茱萸湯。）

厥陰熱少厥微，指頭寒，不欲食，煩躁，數日小便利色白，欲食，此熱除也。（為欲愈。）若厥而嘔，胸脅煩滿，後必便血。（黃芩芍藥湯，抵當湯。）

結胸證具，煩躁者死。少陰四逆，惡寒身蜷，脈不至，不煩而躁，死。少陰吐利躁煩，四逆死，脈微細沉，但欲臥，五六日自利，復煩躁，不得臥，死。

厥陰脈微厥冷煩躁，灸之厥不還者，死。七八日，脈微而厥，膚冷而躁，無暫安時，為臟厥，死。（宇泰：煩躁者，皆熱也。拆而言之：煩，陽也，為熱之輕；躁，陰也，為熱之甚。先煩漸至躁者，為煩躁；先躁迤□復煩者，為躁煩。有不煩而躁者，陰盛格陽也。雖大躁，欲坐泥水中，但飲水不得入口是也。

此氣將脫而爭，譬之燈將滅而暴明也。霹靂散、火焰散、丹砂丸類。蓋內煩曰煩，心中煩郁也。外熱曰躁，氣外熱燥也。內熱者，有根之火，故但煩不躁，及先煩後躁者，皆可治。外熱為無根之火，故但躁不須，及先躁後煩者，皆不可治也。《活人》：煩躁，太陽與少陰為多，陽明因不大便，中有燥矢故也。

白話文：

各兼證

有時候想用大承氣湯，卻不能用。吃了藥，大便馬上就通了，脈象也恢復了，手腳也暖和了，接著服用黃連解毒湯幾次就好了。後來讀到河間的《直格》說：體內蓄積的熱邪很嚴重時，脈搏應該快速有力，但因為熱邪過於強盛，導致脈道不暢通，反而會出現脈象沉細甚至快要消失的情況。一般人不懂這個道理，反而認為這是寒邪極盛導致的陰毒。有的情況是剛開始發病時，陽熱之邪非常嚴重，就會出現這種情況；有的則是同時感染多種熱邪，這種情況都應該用解毒的藥，再配合大承氣湯來瀉下熱邪。

瀉下之後，熱邪稍微消退但還沒痊癒的，可以用黃連解毒湯來調理，或者用涼膈散來清除熱邪。有的人瀉下太過，導致體內熱邪更加嚴重，以至於身體發冷，脈搏微弱，昏迷不醒，快要死了。如果這時候急著用瀉藥，就會導致殘存的陰氣迅速耗竭而死，但不用瀉藥也會死。只有用涼膈散或黃連解毒湯，來滋養陰氣、消退陽熱，讓體內的熱邪慢慢消退，心胸才會逐漸溫暖，脈搏才會逐漸恢復。我因此恍然大悟，說：「雲衢所患的病，正是因為瀉下太過導致熱邪更嚴重，才出現身體發冷、脈搏微弱、昏迷不醒的危急情況。」

用瀉藥還是不用瀉藥，用大劑量的瀉藥還是小劑量的瀉藥，病人的生死就在呼吸之間，怎能不謹慎啊！還有人說：脈搏逐漸恢復有力後，如果陽脈再次強盛有力，可以用三一承氣湯來稍微瀉下，或者用解毒湯加承氣湯效果更好。

煩躁

「煩」，是指心神煩擾，屬於心臟的病；「煩」這個字從火字旁。「躁」，是指情緒暴躁，屬於腎臟的病；所以「躁」這個字從足字旁。煩躁的原因，有邪氣在表在裡的區別，還有火邪、陽虛、陰盛的不同。

太陽中風，脈象浮緊，發熱怕冷，身體疼痛無汗，會出現煩躁。（可以用大青龍湯。）如果發汗或瀉下後，病情仍然沒有好轉，還是煩躁。（可以用茯苓四逆湯。）瀉下後又發汗，白天煩躁不安，睡不著覺，晚上卻安靜，不嘔吐也不口渴，沒有表證，脈象沉微。（可以用乾薑附子湯。）發汗之後，大汗淋漓，胃中乾燥，煩躁得睡不著覺，想喝水。（可以稍微給一點水。）如果脈象浮，小便不利又口渴。（可以用五苓散。）因為火邪逆行而用針灸，導致煩躁。（可以用桂枝甘草龍骨牡蠣湯。）瀉下後，胸膈內疼痛，心下發硬，心煩懊惱，氣短，煩躁，這是結胸。（可以用大陷胸湯。）

陽明病發病兩三天，脈象虛弱，沒有太陽病或少陽病的症狀，煩躁，心下發硬，到了四五天，雖然能吃飯。（可以稍微給點小承氣湯，稍微調和一下。）五六天沒有大便，肚臍周圍疼痛，煩躁，發作有時間規律，這是因為腸道裡有乾燥的糞便。（可以用大承氣湯。）

同時感染太陽病和陽明病，太陽病的症狀還沒有消失，臉色發紅，悶悶不樂，應該發汗卻沒有發汗，煩躁不安，不知道哪裡疼痛，呼吸短促。（可以用葛根湯或麻黃湯。）六七天沒有明顯發熱，卻煩躁不安，這是因為陽氣已經轉入陰分。

少陰病出現嘔吐、腹瀉，手腳冰涼，煩躁得快要死了。（可以用吳茱萸湯。）

厥陰病出現熱證較輕、手腳厥冷的情況，指尖冰涼，不想吃飯，煩躁不安，過幾天小便清澈，想吃飯，這是熱邪已經消退了。（表示快要痊癒了。）如果出現厥冷還嘔吐，胸脅脹滿煩躁，之後一定會便血。（可以用黃芩芍藥湯或抵當湯。）

結胸的症狀都出現，還煩躁的，會死。少陰病出現四逆，怕冷，身體蜷縮，脈搏摸不到，不煩但躁的，會死。少陰病出現嘔吐、腹瀉和煩躁，四逆的，會死，脈象微細沉，只想睡覺，五六天後腹瀉停止，又出現煩躁，睡不著覺，也會死。

厥陰病出現脈搏微弱、四肢厥冷和煩躁，用艾灸後厥冷沒有好轉的，會死。發病七八天，脈搏微弱、四肢厥冷、皮膚發冷和煩躁，沒有一刻安寧，這是臟厥，會死。（宇泰認為：煩躁，都是熱邪引起的。拆開來說：「煩」，是陽熱，是熱邪較輕的表現；「躁」，是陰熱，是熱邪較重的表現。先煩後逐漸轉為躁的，稱為煩躁；先躁然後又出現煩的，稱為躁煩。有的人不煩但躁，這是陰氣過盛而將陽氣拒之體外。雖然非常躁動，想坐在泥水裡，但卻喝不下水，就是這種情況。

這是陽氣即將耗盡而掙扎的表現，就像燈快要熄滅時突然明亮一下。可以用霹靂散、火焰散、丹砂丸等藥。內心的煩悶稱為「煩」，是心中煩悶鬱結；外在的熱燥稱為「躁」，是身體外在的熱燥。內熱是有根的火，所以只會出現煩，不躁，以及先煩後躁，這都是可以治療的。外熱是沒有根的火，所以只會出現躁，不需要治療，以及先躁後煩，這都是無法治療的。《活人書》說：煩躁，在太陽病和少陰病中比較常見，陽明病是因為沒有大便，腸道裡有燥屎引起的。