《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十一 (20)

1. 各兼證

既結胸有寒實熱實之殊，則痞證亦有陰陽之邪，不為異也。外有痞而硬者，或桂枝人參湯溫之，或用大柴胡湯、十棗湯下之，亦自一律也。

臟結

臟結，臟氣閉結不得流通也。外證如結胸狀，但飲食如故，時時下利，舌上白胎為異耳。夫邪結於腑者，微而淺，結於臟者，病已深，故難治。然猶為熱結，若冷結，與無陽反靜者，不更危乎？

如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，曰臟結。（舌上白胎滑者，難治。）脅下有痞氣，連在臍旁，痛引少腹陰筋，此冷臟結。（必死。）臟結無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑，不可攻也。（茱萸四逆湯，兼灸關元。節庵：臟結者，臟氣閉結，不得流布也。

一息不運則機緘窮，一毫不續則穹壤判，臟其可結乎？宜灸關元，仍以小柴胡加生薑與之。）

心下滿硬

謂正當心下，高起而滿硬也。不經下後者，有吐下之殊，看邪之高下而泄之。下後者，有結胸痞之別，審邪之虛實而治之。

太陽病，外證未除，數下之，遂協熱利，心下痞硬，表裡不解。（桂枝人參湯。）五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，不欲食，便硬脈細。（小柴胡湯。）傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐下利。（大柴胡湯。）過經十餘日，嘔不止，心下急，鬱郁微煩。（上方。

）服桂枝或下後，仍頭項強痛，發熱無汗，心下滿，微痛，小便不利。（桂枝去桂，加茯苓白朮湯。）太陽下利嘔逆，頭痛汗出，不惡寒心下痞，硬滿脅痛，乾嘔短氣，表解里未和也。（十棗湯。）吐下後，心下逆滿，氣上衝胸，頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身振振搖。（茯苓桂枝白朮甘草湯。

）柴胡證，以他藥下之，心下滿而硬痛者，結胸。（大陷胸湯。）但滿而不痛者痞。（半夏瀉心湯。）

二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食。（少與小承氣微利之。）陽明心下硬滿者，不可攻，攻之利遂不止者死。利止者愈。（或用瀉心湯。此條為邪氣猶淺，未全入腑，蓋食猶在胃，故不可下。次條則宿矢已在胃腑，故必下除之。）脈浮大，心下反硬，有熱。（屬臟者，有燥矢可攻。屬腑者，小便不利，忌再走津液。）

太陽少陽並病，或結胸，心下痞硬，下利不止，煩。（生薑瀉心湯，小陷胸湯。）太陽少陽並病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬。（刺大椎第一間、肝俞、肺俞。）

厥陰手足厥冷，脈乍緊，邪結在胸中心下滿而煩，飢不能食。（瓜蒂散。仁齋：凡心下滿者，正在胃之上，心之下也。此自滿耳，非下之所致。昔下早心下滿者，為痞氣。心下滿以手按之，則散而軟者，氣虛也。不發熱，木香和中湯；發熱者，小柴胡加枳實、姜炒黃連，去黃芩，減人參之半。

白話文：

既然結胸有寒實和熱實的區別，那麼痞證有陰邪和陽邪的區別，也不奇怪。有的痞證表現為痞塞而且堅硬，可以用桂枝人參湯來溫養，或者用大柴胡湯、十棗湯來攻下，都是一樣的處理原則。

臟結

臟結，指的是臟腑之氣閉塞不通。外在症狀像結胸，但是飲食正常，時常腹瀉，舌苔呈現白色是它的區別。邪氣結在腑，症狀輕微而表淺；邪氣結在臟，病情就比較深重，因此比較難治療。然而，如果是熱邪結在臟，還算好處理；如果是冷邪結在臟，加上陽氣虛衰而導致安靜不活動，那就更加危險了。

像結胸一樣，飲食正常，時常腹瀉，寸脈浮，關脈細小而沉緊，這就叫做臟結（舌苔白而滑膩的，難以治療）。如果脅下有痞塞感，連到肚臍旁邊，疼痛牽引到下腹部和陰部，這是冷邪導致的臟結（必定死亡）。臟結如果沒有陽氣虛衰的症狀，沒有寒熱往來，反而表現得安靜，舌苔滑膩，就不能用攻下的方法來治療（可以用吳茱萸四逆湯，配合艾灸關元穴。節庵認為：臟結是臟腑之氣閉塞，無法運行。一息之間氣機不運行，身體機能就停滯；一絲氣息沒有接續，天地也會崩裂，臟腑怎麼可以堵塞呢？應該艾灸關元穴，同時給予小柴胡湯加生薑來治療）。

心下滿硬

指的是正當心下部位，隆起而感覺飽脹堅硬。沒有經過攻下治療的，症狀有嘔吐和腹瀉的區別，要看邪氣在高處還是低處來疏導。經過攻下治療的，要區分是結胸還是痞證，辨別邪氣的虛實來治療。

太陽病，外在症狀還沒有解除，多次用攻下藥，導致邪熱與腸道之氣結合而腹瀉，心下痞塞堅硬，表裡之邪都沒有解除。（可以用桂枝人參湯。）發病五六天，頭部出汗，稍微怕冷，手腳冰涼，心下飽滿，不想吃飯，大便堅硬，脈搏細微。（可以用小柴胡湯。）傷寒發熱，出汗後沒有解除，心下痞塞堅硬，嘔吐腹瀉。（可以用大柴胡湯。）病程超過十幾天，嘔吐不止，心下急迫，煩悶不安。（可以用上面的方子。）

服用桂枝湯或者攻下之後，仍然頭頸僵硬疼痛，發熱沒有汗，心下飽滿，稍微疼痛，小便不利。（可以用桂枝去桂加茯苓白朮湯。）太陽病腹瀉嘔吐，頭痛出汗，不惡寒，心下痞塞，堅硬飽滿，脅肋疼痛，乾嘔氣短，這是表證解除而裡證沒有調和。（可以用十棗湯。）吐下之後，心下氣逆而飽滿，氣往上衝到胸部，頭暈，脈搏沉緊，如果發汗就會擾動經脈，身體顫抖。（可以用茯苓桂枝白朮甘草湯。）

屬於柴胡證的病，用其他藥物攻下，心下飽滿而且堅硬疼痛，這是結胸。（可以用大陷胸湯。）如果只是飽滿而不疼痛，那就是痞證。（可以用半夏瀉心湯。）

發病二三天，脈搏虛弱，沒有太陽病和柴胡證的症狀，感到煩躁，心下堅硬，到四五天，雖然能吃東西。（可以稍微給予小承氣湯來輕微地通便。）陽明病，心下飽滿堅硬的，不可以攻下，如果攻下導致腹瀉不止的就會死亡。腹瀉停止的就能痊癒。（可以用瀉心湯。這一條講的是邪氣還比較淺，沒有完全進入腑，還在胃裡，所以不能攻下。下一條講的是宿便已經進入胃腸，所以必須攻下清除。）脈搏浮大，心下反而堅硬，有熱。（屬於臟的，如果有乾燥的糞便可以攻下。屬於腑的，如果小便不利，要避免再次耗損津液。）

太陽病和少陽病同時發病，或者形成結胸，心下痞塞堅硬，腹瀉不止，煩躁不安。（可以用生薑瀉心湯或者小陷胸湯。）太陽病和少陽病同時發病，頭頸僵硬疼痛，或者頭暈，時常像結胸，心下痞塞堅硬。（可以針刺大椎穴第一間、肝俞穴和肺俞穴。）

厥陰病，手腳冰冷，脈搏時緊時鬆，邪氣結在胸部中心，心下飽滿煩躁，飢餓卻不能吃東西。（可以用瓜蒂散。仁齋認為：凡是心下飽滿，都是在胃的上部，心的下部。這是自己產生的飽滿，不是因為攻下造成的。過去攻下過早而心下飽滿的，是痞氣。心下飽滿，用手按壓就散開而且柔軟的，是氣虛。如果不發熱，可以用木香和中湯；如果發熱，可以用小柴胡湯加枳實、姜炒黃連，去掉黃芩，減少一半的人參。）