《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十一 (19)

1. 各兼證

如未效，則以本方對小陷胸湯，一服豁然。若下早而成者，方可用陷胸丸，分淺深從緩治之，不宜太峻。上焦乃清高之分，若過下之，則傷原氣矣。嘗讀仲景論云：病發於陽而反下之，乃成結胸云云。成氏誤注發熱惡寒者，發於陽也，無熱惡寒者，發於陰也。夫無熱惡寒，直中陰經之真寒證也。

若誤下之，不死則危矣。豈可瀉心湯，寒熱相參之藥治之乎？豈反輕如結胸，僅作痞而已乎？詳此，當是營衛陰陽也。風傷陽，陽邪傷衛，頭疼發熱，微汗，當用桂枝湯，止汗散邪。醫者不達，而反下之，胃氣重傷，胸中結硬，故用陷胸湯峻利之藥以下之。寒傷陰，陰邪傷營，當服麻黃湯發表，醫反誤下之，而成痞滿，故宜瀉心湯以理痞也。

又云：脈來沉實為結胸，急用大陷胸湯，加枳桔下之。《活人》：誤下初未成結胸，急與理中湯自解，即不成結胸。蓋理中，治中焦故也。此亦古人說不到，後人因消息得之。若大民轉損，有厥證者，兼與四逆湯便安。胃中雖和，傷寒未退者，宜候日數足，可下，即以承氣再下之。

蓋前此下之未是故也。崔行功云：傷寒結胸欲絕，心腹高起，手不可近，用大陷胸湯不瘥者，蓋下後虛，逆氣不理而毒復上攻，氣相拎結，當用枳實理中丸，先理其氣，次療諸疾，應手而愈。古今用之如神。損庵：病在表，當汗解，反下之，裡氣為下所損，表之熱邪乘虛入里，結於心下，為結胸。

里之陰分亦受熱邪，為發於陰，下證未具而輒下之，裡熱雖除，表邪復至，雖不結胸，必成痞也。小陷胸輕於大陷胸，而重於痞。由誤有大小，非以痞為寒也。經言：但結胸，無大熱實，為寒實結胸，亦非寒也，但微熱耳。臟結者，熱結於臟，故病深難治，若用涼劑亦有生者。

其陽結者，熱結於腑，則微而淺也。水結胸者，留飲不散，或頭汗，脈沉潛，或附骨者，積飲也。又有不因誤下而成結胸痞者，此又失下，或失汗而成也。經謂：熱已入里，久不攻之，亦至結實者，三死一生，是失下也。汗後熱傳入心而痞，是失汗也。結胸固當下，脈浮大者，下之則死，是猶帶表邪，未全結實也。

結胸證全具，加煩躁者，亦不治。夫藥逐邪，必待胃氣以輸轉藥力，若邪氣勝，胃氣敗，安可為乎？復庵：寒實結胸，雖痛而無煩躁等證，此因下後虛逆，寒氣結滯，宜理中湯加枳實、茯苓。嗣真：痞證有傳經之邪，有內陷之邪，亦當分別。一者病發於陰，身無熱而反下之，緊反入里而作痞，其脈關上沉，為陰邪內陷也。

先宜桔梗枳殼湯，次半夏瀉心諸湯，隨證用之。渴而躁煩，小便不利者，五苓散。一者身有熱，不因下後而傳邪入里，亦作痞，其脈關上浮，為陽邪隨經入里，須先解表。不惡寒者，三黃瀉心湯。又有痞而汗出惡寒者，以陽邪與表之正氣入里，表虛而汗出惡寒，故加附子固表也。

白話文：

各種兼證

如果（使用原方）沒有效果，就用原方對照小陷胸湯，吃一服藥就會立刻好轉。如果是因為太早使用瀉藥而形成的結胸，就可以用陷胸丸，依照病情的深淺，慢慢地治療，不宜使用太過峻烈的藥物。上焦是清氣匯聚的地方，如果過度地使用瀉藥，就會損傷元氣。我曾經讀到張仲景的論述說：疾病從陽證開始，反而用瀉法，就會形成結胸等等。程氏誤解註解發熱惡寒是陽證，沒有發熱惡寒是陰證。其實，沒有發熱惡寒，是寒邪直接侵入陰經的真正寒證。

如果誤用瀉藥，不死也會很危險。怎麼可以用瀉心湯這種寒熱藥物交雜的藥來治療呢？難道會輕微得像結胸那樣，只是形成痞滿而已嗎？仔細分析，這應該是營衛陰陽的問題。風邪傷了陽氣，陽邪侵犯衛表，就會頭痛發熱、微微出汗，應該使用桂枝湯來止汗、驅散邪氣。醫生不明瞭這些，反而使用瀉藥，導致胃氣嚴重受損，胸中結成硬塊，所以才用陷胸湯這種峻烈的藥物來瀉下。寒邪傷了陰氣，陰邪侵犯營血，應該服用麻黃湯來發散表邪，醫生反而誤用瀉藥，而形成痞滿，所以才應該用瀉心湯來調理痞滿。

又說：脈象沉而有力是結胸，要趕快用大陷胸湯，加上枳實、桔梗來瀉下。《活人書》說：誤用瀉藥，剛開始還沒形成結胸，趕快用理中湯就能自行痊癒，就不會形成結胸。因為理中湯是治療中焦的。這也是古人沒說到，後人從經驗中得到的。如果病情轉為虛損，出現厥證的，可以同時服用四逆湯，就會好轉。胃氣雖然平和，但是傷寒還沒退的，應該等病程夠長，可以瀉下的時候，再用承氣湯來瀉下。

因為之前使用的瀉藥並不是對症的。崔行功說：傷寒結胸病情危急，心腹高高隆起，手都不能靠近，用大陷胸湯沒有效果的，是因為瀉下後身體虛弱，逆氣不順而毒邪又向上侵襲，氣機互相阻滯，應該用枳實理中丸，先調理氣機，再治療其他疾病，就能很快見效。古今使用這個方法都非常靈驗。損庵說：疾病在表的時候，應該用發汗的方式來解除，反而用瀉藥，導致裡氣被瀉損傷，表邪趁虛進入體內，在心下結聚，形成結胸。

裡面的陰分也受到熱邪影響，屬於「發於陰」，在還沒出現適合用瀉藥的症狀時就用瀉藥，裡熱雖然解除了，但是表邪又會再來，雖然不會形成結胸，也一定會形成痞滿。小陷胸湯的病證比大陷胸湯輕，但是比痞滿重。這是因為誤用瀉藥的程度有大小，而不是說痞滿屬於寒證。經典上說：只要是結胸，沒有大熱的實證，就是寒實結胸，也不是寒證，只是稍微有點熱而已。臟結是熱邪結在臟腑，所以病情深重難以治療，如果使用寒涼藥物，也有可能治好。

陽結是熱邪結在六腑，所以病情較輕微。水結胸是留飲沒有消散，或者有頭部出汗、脈象沉伏等症狀，或者是病位靠近骨頭，都是體內積留了水飲。還有不是因為誤用瀉藥而形成結胸痞滿的，這是因為沒有用瀉法或沒有發汗而造成的。經典上說：熱邪已經進入體內，很久不加以治療，也會形成結實的狀況，這種情況是「三死一生」，屬於沒有用瀉法。發汗之後熱邪傳入心臟而形成痞滿，是沒有用發汗法。結胸當然應該用瀉法，但是脈象浮大的人，用瀉法反而會死，是因為這種情況還帶有表邪，還沒完全結實。

結胸證狀全部出現，加上煩躁不安的，也是無法治療。藥物要驅逐邪氣，必須依靠胃氣來運轉藥力，如果邪氣強盛，胃氣衰敗，怎麼能治好病呢？復庵說：寒實結胸，雖然疼痛但是沒有煩躁等症狀，是因為瀉下後身體虛弱，寒氣凝結阻滯，應該用理中湯加上枳實、茯苓。嗣真說：痞滿有從經絡傳來的邪氣，也有內陷的邪氣，應該加以區分。一種是疾病從陰分開始，身體沒有發熱反而用瀉藥，導致邪氣反入體內而形成痞滿，脈象關部沉，屬於陰邪內陷。

應該先用桔梗枳殼湯，接著用半夏瀉心湯等方劑，根據病情來使用。如果口渴煩躁，小便不暢的，用五苓散。一種是身體有發熱，不是因為瀉後才傳入體內的邪氣，也形成痞滿，脈象關部浮，屬於陽邪沿經絡進入體內，必須先解表。沒有惡寒的，用三黃瀉心湯。還有痞滿又出汗又惡寒的，是因為陽邪與表部的正氣一起進入體內，表虛所以出汗惡寒，所以要加上附子來固表。