《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十一 (18)

1. 各兼證

《要略》曰：病人無寒熱，短氣不足以息者，實也。大抵心腹脹滿短氣者，邪在裡為實；心腹濡濡不短氣者，邪在表為虛，及停飲心下，令短氣也。）

結胸，痞，支結

經曰：病發於陽，而反下之，熱入，因作結胸。病發於陰，而反下之，因作痞。以下之早故也。所謂陰陽者，指表裡而言。在表當汗，而反下之，因作結胸。在裡尚未入腑，而輒下之，因作痞也。結胸有大、小、寒、熱、水、血、痰、食八者之異。而痞則所傳猶淺，但一氣凝聚耳。

若未經下者，不名結胸，或痰，或食，或熱，隨證施治。節庵曰：表證誤下，正氣內虛，陽邪陷入心胸之間，輕則為懊憹，重則為結胸。心下滿硬而痛者，為實，為結胸。滿硬而不痛者，為虛，為痞。不滿不硬，但煩悶者，為支結。《保命集》云：脾不能行氣於四肢，氣結而不散，則為痞。

大抵諸痞皆熱也，故攻痞之藥，皆寒劑。其一加附子者，以辛熱佐寒涼，欲令開發痞之怫鬱結滯，非攻寒也。

不按自痛，為大結胸。（大陷胸湯。太陽病發汗，若下，不大便，舌上燥渴，小潮熱，從心下至少腹硬滿，痛不可近。表未解下之，膈內拒痛，短氣，躁煩懊憹，陽氣內陷，心下石硬，脈沉緊，並大結胸。）按之乃痛，為小結胸。（小陷胸湯。正在心下，按之乃痛，脈浮滑。

）煩渴便閉，為熱結胸，（大陷胸加黃連。）不熱渴，小便清白，為寒結胸。（枳實理中湯。）怔忡，但頭微汗出，無大熱，揉之有聲，為水結胸。（小半夏茯苓湯。）胸滿痛，漱水不咽，喜忘如狂，大便黑，小便利，為血結胸。（犀角地黃湯。婦人傷寒，胸脅痛不可近，亦為血結胸。

）脈滑喘嗽，為痰結胸。（黃芩半夏生薑湯，加枳實。）氣口脈大，為食結胸。（小陷胸加枳實、厚朴。）結胸加斑黃狂呃者，最重，脈沉小者死。結胸證具，煩躁者亦死。

傷寒中風，誤下之，下利，乾嘔心煩，痞硬。（甘草瀉心湯。）本柴胡證，誤下之，成痞，但滿而不痛，無別證。（半夏瀉心湯。）發汗後，胃不和而痞，乾噫食臭，下利。（生薑盡心湯。）痞而虛熱甚，關上脈浮。（大黃黃連盡心湯。）陽虛惡寒，汗出而痞滿。（附子盡心湯。

）吐汗下後，心下痞，但噫氣，不下利者。（旋覆代赭湯。）心下痞，下利，服瀉心湯，利不止，與理中湯，利益甚，此利在下焦。（赤石脂禹餘糧湯。）

惡寒微發熱，支節煩疼，外證未去，微嘔，心下滿者，為支結。（柴胡桂枝湯。節庵：結胸之證，今人不分曾下與未下，但見心內滿悶，便呼為結胸，便與枳桔湯，蓋朱春議之說耳。有頻與之，反成結胸者。殊不知結胸，乃因下早而成，未經下者，如結胸也。表邪傳至胸中，未入於腑，證雖滿悶，尚屬在表，為少陽部分，宜小柴胡加枳桔以治之。

白話文：

各兼證

《醫學簡要》說：病人沒有發冷發熱的症狀，只是呼吸短促，覺得氣不夠用，這種情況是體內有實邪。大致來說，心腹脹滿，呼吸短促的，是邪氣在裡，屬於實證；心腹感覺悶脹，但不覺得呼吸短促的，是邪氣在表，屬於虛證，還有就是體內有停滯的水飲，也會導致心下部位堵塞，令人呼吸短促。

結胸、痞、支結

《黃帝內經》說：病邪從陽經發作，反而用瀉下的方法治療，會使熱邪內陷，導致結胸。病邪從陰經發作，反而用瀉下的方法治療，就會形成痞症。這是因為瀉下的時間太早所導致的。這裡所說的陰陽，是指表裡而言。病在表，應該用發汗的方法治療，反而用瀉下的方法，就會形成結胸。病在裡，但還沒進入腑，就用瀉下的方法，就會形成痞症。結胸有大、小、寒、熱、水、血、痰、食八種不同的情況。而痞症則病情傳變較淺，只是氣機凝滯而已。

如果沒有經過瀉下，就不能稱為結胸，可能是痰、食積、或者熱邪等原因，需要根據具體的證狀來治療。節庵說：表證誤用了瀉法，導致正氣虛弱，陽邪陷入心胸之間，輕微的會感到煩躁不安，嚴重的就會形成結胸。心下部位脹滿而且疼痛的，屬於實證，是結胸；脹滿但不疼痛的，屬於虛證，是痞。不脹滿也不疼痛，只是感到煩悶的，是支結。《保命集》中說：脾不能將氣輸送到四肢，氣機鬱結而不能疏散，就會形成痞症。

一般來說，各種痞症都是屬於熱的，所以治療痞症的藥物大多是寒涼性質的。其中有一種藥方加了附子，是用辛熱的藥物來輔助寒涼藥，目的是為了疏通痞症的鬱結，而不是為了攻散寒邪。

如果不用手按壓也覺得疼痛，是屬於大結胸。（可以使用大陷胸湯來治療。如果太陽病發汗，卻用了瀉法，導致沒有大便，舌頭乾燥口渴，稍微發熱，從心下到小腹都脹滿僵硬，疼痛不能讓人靠近。表證沒有解除就用了瀉法，導致膈內拒絕按壓，短氣，煩躁不安，陽氣內陷，心下像石頭一樣堅硬，脈象沉緊，這些都是大結胸的表現。）如果按壓時才覺得疼痛，是屬於小結胸。（可以使用小陷胸湯來治療。疼痛部位正在心下，按壓時才痛，脈象是浮滑的。）

如果感到煩渴，大便不通暢，是屬於熱結胸（可以使用大陷胸湯加黃連來治療）。如果不覺得口渴，小便清澈，是屬於寒結胸（可以使用枳實理中湯來治療）。如果感到心悸，只是頭部微微出汗，沒有高燒，按壓腹部時能聽到聲音，是屬於水結胸（可以使用小半夏茯苓湯來治療）。如果胸部脹滿疼痛，漱口水卻咽不下去，容易忘事，精神恍惚像發狂一樣，大便發黑，小便正常，是屬於血結胸（可以使用犀角地黃湯來治療。婦人傷寒，胸脅部位疼痛不能讓人靠近，也是屬於血結胸）。

如果脈象滑數，喘氣咳嗽，是屬於痰結胸（可以使用黃芩半夏生薑湯，並加枳實）。如果寸口脈象洪大，是屬於食積結胸（可以使用小陷胸湯，並加枳實、厚朴）。結胸的同時還出現斑疹，黃疸，狂躁，打嗝等症狀，是最嚴重的，如果脈象沉細微弱，就會有生命危險。結胸的症狀都具備，而且感到煩躁不安，也會有生命危險。

傷寒或者中風，誤用了瀉法，導致腹瀉，噁心想吐，心煩，痞滿僵硬（可以使用甘草瀉心湯來治療）。本來是柴胡湯證，卻誤用了瀉法，導致形成了痞，只是感到滿悶而不疼痛，沒有其他症狀（可以使用半夏瀉心湯來治療）。發汗後，胃氣不和而形成了痞，打嗝時有腐臭味，腹瀉（可以使用生薑盡心湯來治療）。痞證而且虛熱嚴重，關脈浮起（可以使用大黃黃連盡心湯來治療）。陽虛怕冷，出汗而且感到痞滿（可以使用附子盡心湯來治療）。

吐、汗、瀉之後，心下部位痞滿，只是打嗝，沒有腹瀉（可以使用旋覆代赭湯來治療）。心下部位痞滿，腹瀉，服用了瀉心湯，腹瀉不止，改用理中湯，腹瀉反而更嚴重，這是因為腹瀉的原因在下焦（可以使用赤石脂禹餘糧湯來治療）。

怕冷，稍微發熱，四肢關節煩躁疼痛，外感症狀還沒解除，輕微噁心，心下部位滿悶，是屬於支結（可以使用柴胡桂枝湯來治療）。節庵說：現在的人不區分是否用過瀉法，只要看到心內感到滿悶，就稱為結胸，就用枳桔湯來治療，這其實是朱春議的說法。如果經常這樣用藥，反而會形成結胸。實際上，結胸是由於過早使用了瀉法而造成的，沒有用過瀉法的，就算有結胸的症狀，也是表邪傳到胸中，但還沒入腑，症狀雖然是滿悶，但還屬於表證，是屬於少陽經的病變，應該用小柴胡湯加枳桔來治療。