《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十一 (17)

1. 各兼證

潔古：呃逆者，火熱奔急上行，而肺陰不納也。失下，胃熱便閉者，宜承氣下之，便軟者，瀉心湯主之。海藏：少陰呃逆者，失下也。陰消將盡，陽欲上行，陰不能內，然陰既盡，陽亦將盡也。吸入肝與腎，陽上行，陰不內，故為陽極，脈微將盡，不宜下也。宜瀉心湯，養陰退陽而已。

否則涼膈散，去硝黃，入桔梗，清肺飲亦可。蓋脈左浮右沉，非表也。里極則反出於表，邪入已深矣。內熱當沉，反浮，陽極復之表也。觀子：字學𩚚，與𩚬通，氣上逆作聲之名也。俗曰呃忒，氣自胸腹間，直衝而上，兀兀然遽止連續有聲，不達也。屬寒者多，亦有熱氣壅鬱，上下不通而作者。

輕者和解之，失下者通利之，寒者溫散之。古多謂之咳逆，及為呃逆，諸書訛說不一，不可不辨。仁齋：噦而腹滿，大便不利，人實者，小承氣湯；人弱胃虛，蜜膽導。小便不利，五苓散，加木香或生薑七片，蔥頭十四枚，豆豉七十粒，搗成餅，入麝少許，哄熱，貼臍上，以帛束定。或入皂角末，用火斗熨之，令暖氣入腹，則小便自通。

健按：《內經》曰病深者，其聲噦。並非呃逆之謂。夫呃，有連續間斷之殊，以分寒熱虛實。蓋因痰凝氣結，阻滯呼吸，而相摶成聲，循理治之，猶有可救。若噦者，乃丹田原氣不歸，病邪或寒或熱，壅塞三焦腸胃，正氣既虛不能化邪，欲納不入，欲吐不出，邪正迸迫，而作干惡似嘔之極聲，其音為噦。噦，居月切。

此危篤之候，九死一生者矣。諸傢俱作呃逆論之，非也。夫呃之聲，亦如其音，呃，于格切。以此辨之，顧名思義，是屬兩途矣。仲景書有噦無呃，或古之通稱爾。

短氣

氣急而短促，不能相續，似喘而不抬肩，似呻吟而無痛苦；或表或里，或虛或實，或陽或陰，或飲多而水停心下，各宜詳審。

頭痛心下痞，硬滿，脅下痛，乾嘔短氣，汗出不惡寒，表解里未和。（十棗湯。）下後，膈內痛，心中懊憹，心下硬，短氣，躁煩，便為結胸。（大陷胸湯，及陷胸丸。）

陽明中風，脈弦浮大，短氣腹滿，脅及心痛，鼻乾不得汗，嗜臥發黃，小便難，潮熱，噦。（小柴胡湯，脈但浮，無餘證，麻黃湯。）陽明脈遲，汗出多，不惡寒，身重短氣，腹滿喘，潮熱。（大承氣湯。）表未解，短氣，手足濈然汗出，或潮熱。（上方。）短氣潮熱腹滿而喘，此外欲解而里欲實。（大柴胡湯。）

太陽陽明並病，太陽證不罷，面怫鬱正赤，當汗不汗，其人躁煩，短氣。（葛根湯。念莪：按汗吐下後，脈微氣不能續，則與異功散；陰證逆冷脈沉，難以布息，則與四逆湯加人參；飲多水停心下，短氣，則茯苓甘草湯，及小半夏湯，皆補仲景之未備也。節庵：《千金》云：短氣，少氣不足以息也。

白話文：

各兼證

關於呃逆（打嗝）

張元素（潔古）：打嗝是因為火熱之氣向上衝，導致肺陰無法納氣。如果同時出現大便不通，是因為胃熱造成的便秘，應該用承氣湯來瀉下；如果大便只是軟，則應該用瀉心湯來治療。

李杲（海藏）：少陰經的打嗝，是因為陰液耗盡，陽氣想要上行，陰氣卻無法將其收斂。陰液既然已經耗盡，陽氣也會跟著衰竭。氣息吸入肝腎，陽氣上行，陰氣無法收斂，因此屬於陽氣極盛的狀態。此時脈象微弱，陽氣將盡，不宜再用瀉下的方法，應該用瀉心湯來滋養陰液、退散陽氣。

如果狀況不允許，可以用涼膈散去掉芒硝和黃芩，加入桔梗。或者使用清肺飲也可以。因為脈象呈現左脈浮，右脈沉，這並非是表證。當病邪深入到裡層的時候，反而會從表面表現出來。內熱應該是沉伏的，反而呈現浮動，這是陽氣極盛又返回到表面的現象。

觀子：文字「𩚚」跟「𩚬」相通，是形容氣向上逆行發出聲音的樣子，俗稱「呃忒」。氣從胸腹間直接衝上來，短暫地連續發出聲音，無法順暢地吐納。多數情況下屬於寒證，也有可能是因為熱氣鬱結，導致上下不通而引起的。

病情輕微的，可以用和解的方式處理；如果因為瀉下不當引起的，可以用通利的方式來處理；如果是寒證，則應該用溫散的方法來治療。古人多稱之為「咳逆」，後來才稱為「呃逆」。各家著作的說法都不一致，必須仔細辨別。

朱丹溪（仁齋）：打嗝而且腹部脹滿，大便不通暢，體質強壯的人，可以用小承氣湯來治療；體質虛弱、胃氣不足的人，可以用蜜膽導法。如果小便不通暢，可以用五苓散，加上木香或者生薑七片、蔥頭十四枚、豆豉七十粒，搗成餅，加入少許麝香，烘熱後貼在肚臍上，用布條固定。或者加入皂角末，用火斗熨燙，讓熱氣進入腹部，小便自然就會通暢。

張景岳（健按）：《內經》說，病入深處的人，聲音會像噦一樣。並不是指打嗝。呃逆，有連續和間斷的不同，用來區分寒熱虛實。通常是因為痰凝氣滯，阻礙呼吸，互相搏擊而成聲。順著病理治療，還有救治的機會。至於「噦」，是指丹田元氣無法歸位，病邪無論是寒還是熱，壅塞在三焦腸胃，正氣虛弱而無法化解病邪，想要吸入卻不能，想要吐出卻不行，邪正之氣互相搏擊，發出類似嘔吐卻又更加嚴重、令人難受的聲音，這個聲音稱為「噦」。

噦，發音為「居月切」。這是病情危重的表現，十有九死。各家都把它當成呃逆來討論，是錯誤的。而「呃」的聲音，就像它的發音一樣，「呃」，發音為「于格切」。以此來區分，顧名思義，這屬於兩種不同的病症。張仲景的書中有「噦」卻沒有「呃」，或許是古人通用的稱呼。

關於短氣

短氣是指呼吸急促短淺，無法連續，像是喘氣，但不會聳肩；又像是呻吟，卻沒有痛苦的表情。它的病因可能在表也可能在裡，可能屬於虛證也可能屬於實證，可能屬於陽證也可能屬於陰證。有時也因為飲水過多導致水停在心下。因此要詳細審視各種狀況。

• 頭痛、心下痞悶、硬滿、脅下疼痛、乾嘔、短氣、出汗但不怕冷，表示表證已解，但里證尚未調和。（應該使用十棗湯。）
• 瀉下之後，出現膈內疼痛、心中煩躁不安、心下硬結、短氣、焦躁不安，這表示胸腹部有結實的狀況。（應該使用大陷胸湯或陷胸丸。）
• 陽明經的中風，脈象弦浮而大，出現短氣、腹部脹滿、脅下及心口疼痛、鼻子乾燥不出汗、嗜睡發黃、小便困難、潮熱、打嗝。（應該使用小柴胡湯。如果脈象只是浮，沒有其他症狀，可以使用麻黃湯。）
• 陽明經的脈象遲緩，汗出多，不怕冷，身體沉重、短氣、腹脹喘息、潮熱。（應該使用大承氣湯。）
• 表證還沒解除，卻出現短氣、手足汗濕、或者潮熱。（應該使用與上方相同的方劑。）
• 短氣、潮熱、腹脹喘息，表示病邪想要從外表解除，但裡證卻有變實的趨勢。（應該使用大柴胡湯。）
• 太陽和陽明兩經同時生病，太陽的症狀沒有消失，臉色鬱悶而呈現正紅色，應該要出汗卻沒有出汗，病人煩躁不安，短氣。（應該使用葛根湯。）

念莪認為：依照汗、吐、瀉之後，如果脈象微弱、氣息無法接續，則應該使用異功散；如果是陰證虛寒、脈象沉細、呼吸困難，則應該使用四逆湯加人參；如果因為喝水過多，導致水停在心下、引起短氣，則應該使用茯苓甘草湯以及小半夏湯。這些都是彌補張仲景不足的地方。

節庵引述《千金方》說：「短氣，是氣息不足以完成一次呼吸。」