《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十一 (15)

1. 各兼證

陳氏：喘出乎肺者，肺六葉，司氣之升降，外合皮毛。寒邪外傷皮毛，則肺氣斂束，不得伸越，氣高而喘矣。

咳嗽

咳者，有聲無痰，嗽則有聲有痰也。肺主氣，形寒飲冷則傷之，便氣逆而不散，沖激咽喉，如癢如梗，而咳嗽也。有寒有熱，有停飲，有在表，有在裡，有在半表半裡，病各不同，治亦有異。咳為肺病，必發散為先，然亦有不可發散者。經曰：咳而小便利，不可發汗，汗則四肢冷厥。

又曰：咳而發汗，踡而苦滿，腹中復堅，此為逆也。又脈數者，心火刑肺金則死。傷寒咳逆上氣，脈數者死，謂其形損也。

太陽表不解，心下有水氣，乾嘔發熱而咳。（小青龍湯。）

少陽往來寒熱，胸脅滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或咳。（小柴胡去人參，加五味乾薑湯。）

少陰四逆而咳，（四苓散加五味子、乾薑。）少陰腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自利或咳，此有水氣。（真武湯加五味子、細辛、乾薑。）下利咳而嘔，渴，心煩不眠。（豬苓湯。南陽。大抵傷寒水氣，皆因飲水過多。古人治水氣而咳，病在陽，小青龍主之；病在陰，則真武湯主之。

水停心下，則肺為之浮，肺主於咳，水氣乘之，咳而且喘。節庵：水咳有三證，不可不辨。小青龍，太陽之表水也。十棗湯，太陽之裡水也。真武湯，陰證之水氣也。蓋水與表寒相合而咳，小青龍汗之。水與裡寒相合而咳，真武湯溫之。里邪合水，動肺而咳，十棗湯所以下之。

念莪：表寒喘嗽者，三拗、麻黃；裡熱咳嗽者，參蘇、桑杏。停飲而咳，青龍、真武。少陽咳嗽，小柴胡加乾薑、五味子，胸中痞滿，枳殼、蔞、杏。陰證脈沉細，四肢逆冷咳嗽，四逆湯加五味子、乾薑、細辛。大抵傷寒咳嗽，非比雜證，細閱仲景治例，不分陰證陽證，必用五味子、乾薑。

蓋乾薑辛溫，散肺家逆氣而溫肺，五味子甘酸，收肺家浮氣而止嗽故也。復庵：咳嗽各有陰陽，太陽經喘嗽俱有。少陽有嗽無喘，有喘則非少陽也。陽明有喘無嗽，有嗽非正陽明也。陰證喘，惟少陰有之。諸陰喘促，最為危證也。健按：乾薑、五味，辛熱酸收，凡病咳嗽，最不宜此二者。

而仲景方多用之，蓋因新寒入肺，或暫用耳。若寒變為熱，傳邪迫肺而咳者，豈宜用乎？用之勢必增劇，而咳終不止，動傷本原，致成怯弱，亦由是來，已於證條下詳辨之。

噫氣

《說文》：飽食息也，俗作噯，於蓋切。因胃弱不和，虛氣上逆所致也。

汗解後，心下痞硬，乾噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利。（生薑瀉心湯。）汗吐下解後，心下痞硬，但噫氣不下利者。（旋覆代赭湯。）虛而噫氣，脈弱神困。（四君子加枳殼、桔梗、生薑。云岐：傷寒噫氣者，何氣使然？曰：胸中氣不交故也。少陰經至胸中，交於厥陰，水火相摶而有聲，故噫氣也。宜如意加枳實湯，及加人參、藿香、杏仁。）

白話文：

各兼證

喘

陳氏說：喘是從肺部發出來的，肺有六葉，掌管氣的上升和下降，外在與皮膚毛髮相合。如果寒邪從外部侵犯皮膚毛髮，會使肺氣收斂、無法伸展，氣往上衝而產生喘的現象。

咳嗽

咳嗽，指的是有聲音但沒有痰；嗽，則是指有聲音也有痰。肺主管氣，如果身體受寒或喝冷的飲品就會傷害肺，導致氣逆而不散，衝擊咽喉，產生像癢或梗住的感覺，就會咳嗽。咳嗽有寒證、熱證，有停留在體內的痰飲，有在表面的，有在內裡的，也有在半表半裡的，病情各有不同，治療方法也不同。咳嗽是肺部的疾病，通常要先用發散的方法治療，但也有不適合發散的情況。《傷寒論》說：咳嗽而且小便順暢的，不可以發汗，發汗會導致四肢冰冷麻木。

又說：咳嗽而發汗的，會身體蜷縮、感到腹部脹滿、肚子裡面反而變硬，這是錯誤的治療方法。還有脈搏跳動很快的，是因為心火剋制肺金，會導致死亡。傷寒導致咳嗽、氣往上逆，脈搏又很快的，也表示身體虛弱，會死亡。

太陽表證沒有解除，心下有水氣，出現乾嘔、發熱和咳嗽。（可以用小青龍湯來治療）

少陽病出現忽冷忽熱，胸脅脹滿、默默不想吃東西、心煩想吐，或者有咳嗽。（可以用小柴胡湯去掉人參，加上五味子和乾薑來治療）

少陰病出現四肢冰冷逆冷，又咳嗽。（可以用四苓散加上五味子和乾薑來治療）少陰病出現腹痛、小便不順暢、四肢沉重疼痛、自己拉肚子或咳嗽，這是因為體內有水氣。（可以用真武湯加上五味子、細辛和乾薑來治療）下痢、咳嗽、嘔吐，口渴、心煩、睡不著。（可以用豬苓湯來治療。總體來說，傷寒引起的水氣，多半是因為喝水過多。古人治療水氣引起的咳嗽，病在陽，用小青龍湯來治療；病在陰，則用真武湯來治療。）

水停留在心下，肺就會往上浮動，肺主導咳嗽，水氣乘勢而上，就會產生咳嗽而且喘的現象。節庵說：水咳有三種證型，一定要分辨清楚。小青龍湯是用來治療太陽表證的水；十棗湯是用來治療太陽裡證的水；真武湯是用來治療陰證的水氣。水和表寒結合而咳，用小青龍湯發汗；水和裡寒結合而咳，用真武湯溫補；裡邪與水結合，擾動肺部而咳，則用十棗湯來攻下。

念莪說：表寒導致的喘嗽，可以用三拗湯、麻黃湯；裡熱導致的咳嗽，可以用參蘇飲、桑杏湯。停留在體內的痰飲導致的咳嗽，可以用青龍湯、真武湯。少陽病的咳嗽，可以用小柴胡湯加上乾薑、五味子；胸中感到痞滿，可以用枳殼、蔞、杏仁來治療。陰證脈象沉細、四肢冰冷逆冷、又咳嗽，可以用四逆湯加上五味子、乾薑、細辛。總體來說，傷寒引起的咳嗽，與一般雜病不同，要仔細研究《傷寒論》的治療案例，無論陰證陽證，都常用五味子和乾薑。

因為乾薑味辛性溫，可以散肺家逆氣而溫肺；五味子味甘酸，可以收斂肺家浮氣而止咳。復庵說：咳嗽各有陰陽之分，太陽經的喘和嗽都可能出現。少陽只有咳嗽沒有喘，如果有喘就不是少陽病。陽明有喘沒有咳嗽，有咳嗽就不是正陽明病。陰證的喘，只有少陰病才有。各種陰證的喘，都是很危險的。健按：乾薑、五味，辛熱酸收，一般來說，生病咳嗽，最不適合使用這兩種藥。

但是張仲景的方劑卻常常使用它們，可能是因為新寒侵入肺部，暫時使用。如果寒轉為熱，邪氣侵迫肺部而咳，難道還適合用這些藥嗎？使用這些藥反而會使病情加重，咳嗽無法停止，會傷到身體根本，導致虛弱，也是這樣來的，我已經在證條下詳細說明了。

噫氣

《說文解字》說：吃飽了之後的呼吸，俗稱噯氣。是因為胃虛弱、不和，導致虛氣往上逆所造成的。

汗解之後，心下感到痞硬，打嗝、有食物腐敗的味道，脅下有水氣，肚子裡面有雷鳴聲、拉肚子。（可以用生薑瀉心湯來治療。）汗吐下之後，心下痞硬，只有打嗝但不拉肚子的。（可以用旋覆代赭湯來治療。）虛弱而打嗝，脈搏微弱、精神萎靡。（可以用四君子湯加上枳殼、桔梗、生薑來治療。云岐說：傷寒的打嗝，是什麼氣造成的呢？是因為胸中的氣不流通造成的。少陰經到胸中，與厥陰經相交，水火之氣互相撞擊而發出聲音，所以產生打嗝。可以用如意散加上枳實湯，以及加上人參、藿香、杏仁來治療。）