《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十一 (7)

1. 少陰經

戴陽下虛者，必微厥。（上方。）下利清穀，不可攻表，汗出必脹滿。（上方。）下利脈大者，虛，強下之也。脈浮革，腸鳴。（當歸四逆湯。）下利清穀，裡寒外熱，汗出而厥。（通脈四逆湯。）傷寒本自寒下，復吐下之，寒格，吐下，食入即吐。（乾薑黃連黃芩人參湯。

念莪：凡下利有寒熱之分，最宜詳辨。寒瀉者，口不燥渴，小便清白不澀，完穀不化，或如鶩溏，或吐利腥臭；其脈沉細，或遲微無力；或身雖熱，手足逆冷，惡寒蜷臥；或洞下白色，或深黃色；或臍下多寒，此皆寒也。熱瀉者，口必燥渴，小便黃赤，或澀，或所下如垢膩之狀；其脈多數，或浮滑弦大，或洪；或糞色焦黃熱臭，或出聲響；得涼藥冷飲則止，得熱藥與熱飲則增，此皆為熱也。《原病式》曰：瀉白為寒；青黃紅黑皆為熱也。

熱瀉，亦有邪熱不殺爺者，與寒瀉之完穀不化相似，當兼他證，及色脈辨之。必脈數口燥渴，小便赤黃也。南陽：協熱利者，臍下必熱，大便赤黃色，及腸間津液垢膩，謂之腸垢也。宜黃芩湯、白頭翁湯、三黃熟艾湯、薤白湯、赤石脂湯。寒毒入胃者，臍下必寒，腹脹滿，大便黃白，或青黑，或清穀也。

宜四逆湯、理中湯、白通附子湯、四逆加薤白散。濕毒氣盛者，下利腹痛，大便如膿血，或如爛肉汁也。宜桃花湯、地榆散、黃連阿膠散。東垣：當汗而下之，成協熱利者，各隨三陽本經表證發之，表解則下利自止。若不愈，方以利藥下之。陶氏：下利寒者，理中湯、四逆湯。

熱者，小柴胡湯、豬苓湯。寒因直中陰經，熱因風邪入胃，木來傷土，故暴下。或攻或溫，或利小便，或固下焦，隨證施治。但不可發汗，汗之邪氣內攻，復泄其津液，胃氣轉虛，必成脹滿也。下利譫語，脈沉實有力，急下之，大承氣湯。腸鳴腹痛，脈沉遲無力，急溫之，小建中湯。

寒毒下利，戴陽者，下虛，附子理中湯。又陽病協熱下利者，小柴胡合四苓散。陰證下利清穀，脈沉細伏絕者，四逆加薑、桂、參、朮、升麻、肉果。仁齋：凡下利煩熱而渴，小便不利，五苓散主之。內熱心煩者，加炒黃連。腹中痛者，炒芍藥。陽明下利，心煩不眠，小便不利者，豬苓湯。

下利脈滑數者，有宿食也，小承氣湯。下利更煩，心下滿，按之軟，梔子豉湯。濕熱泄瀉，小便不利，口渴者，五苓散加滑石、木通、車前類。若腹痛亦加白芍。凡胃虛內熱，煩渴瀉利，脈弱者，七味人參白朮散。若發熱者，參胡三白湯，去黃芩，加炒黃連，皆治熱利法也。

太陰下利不渴，脈沉者，理中湯。寒甚逆冷，脈沉細者，加熟附子。若腹滿小便不利者，五苓散合理中湯。凡傷水下利，脈浮表未解者，仲景以小青龍，去麻黃，加芫花。蓋散表邪兼治水也。若小便不利，大便水瀉不止者，五苓散，水行則利自止。凡下利不可發汗，當先治利，利止內實，正氣得復，邪氣自解，汗出而愈。

白話文：

少陰經

如果出現假性陽亢，實際上是體內陽氣虛弱的人，一定會出現輕微的四肢冰冷。這種情況，如果腹瀉且排出清稀的糞便，不能用發汗的方式治療，否則會導致腹脹。如果腹瀉且脈象洪大，表示身體虛弱，不能用強烈的瀉下藥。如果脈象浮而像皮革一樣繃緊，且有腸鳴，可以用當歸四逆湯治療。如果腹瀉且排出清稀的糞便，同時有體內寒冷而體表發熱的情況，並且出汗後出現四肢冰冷，可以用通脈四逆湯治療。如果是原本體內就寒冷，又因為嘔吐和腹瀉而加重，導致寒氣阻隔，吃下食物就吐出來，可以用乾薑黃連黃芩人參湯治療。

**念莪的觀點：**凡是腹瀉，都有寒熱之分，最重要的是要仔細分辨。寒性腹瀉的人，口不會覺得乾燥想喝水，小便清澈不混濁，排出的是未消化的食物，或者像鴨子拉稀一樣，或者嘔吐和腹瀉物有腥臭味；脈象沉細，或者遲緩微弱無力；或者身體雖然發熱，但手腳冰冷，怕冷且喜歡蜷縮著身體；或者腹瀉物呈白色，或者深黃色；或者肚臍以下感覺寒冷，這些都屬於寒性腹瀉。熱性腹瀉的人，口一定會乾燥想喝水，小便黃赤，或者排尿困難，或者腹瀉物像污垢一樣；脈象多為快速，或者浮滑有力，或者洪大；或者糞便顏色焦黃，有熱臭味，或者排出時有響聲；遇到涼藥或冷飲就會停止腹瀉，遇到熱藥或熱飲就會加重，這些都屬於熱性腹瀉。《原病式》說：腹瀉排出白色物質是寒證，排出青、黃、紅、黑等顏色的物質是熱證。

熱性腹瀉，也有因為邪熱沒有完全清除乾淨，導致腹瀉物像寒性腹瀉一樣出現未消化食物的情況，這時要結合其他症狀，以及觀察顏色和脈象來辨別。必須要脈象快速，口乾舌燥，小便赤黃才是熱性腹瀉。南陽認為：如果腹瀉是因為體內熱邪引起的，肚臍以下一定會發熱，大便呈赤黃色，且腸道內有黏膩的物質，這稱為腸垢。適合用黃芩湯、白頭翁湯、三黃熟艾湯、薤白湯、赤石脂湯治療。如果寒毒侵入胃部，肚臍以下一定會發冷，腹部脹滿，大便呈黃白色，或青黑色，或排出未消化的食物。

適合用四逆湯、理中湯、白通附子湯、四逆加薤白散治療。如果濕毒過盛，腹瀉且腹痛，大便像膿血一樣，或者像腐爛的肉汁一樣。適合用桃花湯、地榆散、黃連阿膠散治療。東垣認為：應該發汗而沒有發汗，導致腹瀉是因為邪熱與體內熱邪結合，要根據三陽經的表證來發汗，表證解除，腹瀉自然停止。如果沒有好轉，再用瀉下藥來治療。陶氏認為：腹瀉屬於寒證的，用理中湯、四逆湯治療。

屬於熱證的，用小柴胡湯、豬苓湯治療。寒證是因為寒邪直接侵入陰經，熱證是因為風邪侵入胃部，導致肝木剋脾土，所以會突然腹瀉。治療上可以用瀉法、溫法，或者利小便，或者固澀下焦，根據具體情況來治療。但絕對不能用發汗的方法，發汗會導致邪氣內攻，並且會耗損津液，導致胃氣更加虛弱，必定會造成腹脹。如果腹瀉時出現胡言亂語，脈象沉實有力，要趕快用大承氣湯瀉下。如果腸鳴腹痛，脈象沉遲無力，要趕快用小建中湯溫補。

如果是寒毒導致的腹瀉，同時出現假性陽亢的人，是因為體內陽氣虛弱，用附子理中湯治療。如果陽證，同時因為熱邪而腹瀉的人，用小柴胡湯合四苓散治療。如果是陰證，腹瀉且排出未消化的食物，脈象沉細微弱，甚至摸不到的人，用四逆湯加薑、桂、人參、白朮、升麻、肉豆蔻治療。仁齋認為：凡是腹瀉、煩熱口渴，小便不暢的人，用五苓散治療。如果體內有熱而心煩，加炒黃連。如果腹痛，加炒芍藥。如果是陽明經引起的腹瀉，心煩失眠，小便不暢的人，用豬苓湯治療。

如果腹瀉且脈象滑數，說明體內有積食，用小承氣湯治療。如果腹瀉又加重煩躁，心下滿悶，按壓柔軟，用梔子豉湯治療。如果是濕熱引起的腹瀉，小便不利，口渴的人，用五苓散加滑石、木通、車前子等藥材。如果腹痛，也要加白芍。凡是胃虛內熱，煩渴腹瀉，脈象虛弱的人，用七味人參白朮散治療。如果發熱，用參胡三白湯，去除黃芩，加炒黃連，這些都是治療熱性腹瀉的方法。

太陰經引起的腹瀉，不口渴，脈象沉的，用理中湯治療。如果寒邪很重，出現四肢冰冷，脈象沉細，加熟附子。如果腹脹小便不暢，用五苓散合理中湯。凡是傷於水邪而腹瀉，脈象浮而表證未解的，張仲景用小青龍湯，去除麻黃，加芫花。這是因為既要散表邪，又要治療水邪。如果小便不利，大便像水一樣不停地瀉，用五苓散，水液排出去，腹瀉自然停止。凡是腹瀉，都不能用發汗的方法，應該先治療腹瀉，腹瀉停止後，體內充實，正氣恢復，邪氣自然解除，之後再發汗就會痊癒。