《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十一 (3)

1. 腹滿

厥陰四五日，腹痛，若轉氣下趨少腹者，欲下利也。（四逆湯，乾薑附子湯。士材：按腹痛有虛有實，有寒有熱，有食有血，當詳辨之。可揉可按，而軟者虛也。不可揉按，而硬者實也。身無大熱，口中不渴，喜飲熱湯者，寒也，身熱口渴，喜飲涼水者，熱也。噫氣惡食，氣口脈實者，食也。

痛有定處，而不動移，或動或小腹硬滿，小便利，大便黑者，血也。大抵脈大而有力者，可涼可下。脈沉而無力者，宜溫宜補。更以證參之，百不失一矣。如陽邪傳裡痛者，其痛不常，當以辛溫之劑和之。陰邪在內而痛者，痛無休時，欲作利也，當以熱劑溫之。有燥矢宿食痛者，則煩而不大便，腹滿硬痛也，下除之。

經曰：諸痛為實，此痛隨利減之法也。海藏：中脘痛，太陰也，理中定中類主之。少腹痛，厥陰也，重則正陽丹、回陽丹類；輕則當歸四逆湯。太陰傳少陰痛甚者，當變下利不止。夏令肌熱惡熱，脈洪疾者，黃芩芍藥湯。秋令肌熱惡熱、脈沉疾者，桂枝芍藥湯。又腹痛者，芍藥甘草湯主之。

脈弦傷氣，加黃芩；脈洪傷金，加芍藥；脈緩傷水，加桂枝；脈澀傷血，加當歸；脈遲傷火，加乾薑。仁齋：凡中脘痛者，屬脾土。脈沉遲，內寒，理中湯。陽脈澀，陰脈弦，小建中湯。少腹痛者，屬厥陰，當歸四逆加吳茱萸。厥逆者，四逆加吳茱萸。大實腹滿而痛，或繞臍刺痛，不大便，脈實者，大承氣。

潮熱不大便，從心下至少腹硬滿而痛，手不可近，大陷胸湯。脈弦腹痛，無寒無熱者，芍藥甘草湯。脈弦口苦發熱，腹中痛，小柴胡去人參加芍藥。寒熱交作，腹中痛，加芍藥、肉桂。寒多者去芩倍桂。少陰手足冷，腹痛，四逆散加附子湯，入肉桂、芍藥、吳茱萸主之。發熱脈弦而腹痛，芍藥黃芩湯。

自利腹痛，小便清白，理中四逆。看微甚，輕者五積散，無脈者，通脈四逆湯，使陰退而陽復。腹痛吐利而煩躁者，多有疹毒，俗刺委中穴。

白話文：

腹滿

如果病程進入厥陰階段的四五天，出現腹痛，並且痛感有向下移動到小腹的趨勢，這表示病人將要腹瀉。（可以使用四逆湯或乾薑附子湯來治療。）

張士材認為，腹痛的原因有很多種，可能是虛證或實證，寒證或熱證，也可能是因為飲食或瘀血引起的，必須仔細辨別。如果腹部可以揉按，而且觸感是柔軟的，那就是虛證；如果不能揉按，而且觸感是硬的，那就是實證。如果身體沒有明顯發熱，口不渴，喜歡喝熱湯，那就是寒證；如果身體發熱口渴，喜歡喝涼水，那就是熱證。如果打嗝、厭食，而且氣口脈象強實，那就是飲食積滯引起的。

如果痛處固定不移動，或是疼痛位置時動時不動，小腹脹滿，小便正常，大便呈黑色，那就是瘀血引起的。一般來說，脈象洪大而且有力的，可以採用清涼或攻下的方法；脈象沉細而無力的，則宜用溫補的方法。再結合其他症狀來判斷，就能準確無誤了。如果是因為陽邪侵入體內導致的疼痛，那疼痛的位置和時間不固定，應該用辛溫的藥物來調和；如果是陰邪在體內導致的疼痛，那疼痛會持續不斷，並且有要腹瀉的趨勢，應該用溫熱的藥物來溫通。如果是有燥屎或宿食積滯引起的疼痛，就會感到煩躁而且沒有大便，腹部脹滿且疼痛，應該用瀉下的方法排除積滯。

《黃帝內經》說：「各種疼痛都是實證」，這種疼痛可以通過腹瀉來減輕。朱丹溪認為，中脘（胃部）疼痛屬於太陰脾經的問題，應該用理中湯、定中湯等方劑來治療。少腹（小腹）疼痛屬於厥陰肝經的問題，如果病情嚴重，可以用正陽丹、回陽丹等方劑；如果病情較輕，則可以使用當歸四逆湯。如果是太陰病傳入少陰病，導致疼痛加劇，並且腹瀉不止，就會出現這種情況。如果是夏天，病人肌肉發熱，不喜歡熱，脈象洪大且急促，應該使用黃芩芍藥湯。如果是秋天，病人肌肉發熱，不喜歡熱，脈象沉細且急促，應該使用桂枝芍藥湯。此外，一般腹痛可以用芍藥甘草湯來治療。

如果脈象弦細，表示氣受損，可以加黃芩；如果脈象洪大，表示金受損，可以加芍藥；如果脈象緩和，表示水受損，可以加桂枝；如果脈象澀滯，表示血受損，可以加當歸；如果脈象遲緩，表示火受損，可以加乾薑。李杲認為，中脘（胃部）疼痛屬於脾土的問題。如果脈象沉遲，表示體內有寒，可以用理中湯來治療。如果陽脈澀滯，陰脈弦細，可以用小建中湯來治療。少腹（小腹）疼痛屬於厥陰肝經的問題，可以用當歸四逆加吳茱萸湯來治療。如果出現厥逆（手足冰冷）的情況，可以用四逆加吳茱萸湯來治療。如果腹部脹滿疼痛，或繞著肚臍疼痛，沒有大便，脈象強實，可以用大承氣湯來瀉下。

如果出現潮熱，沒有大便，從心下到小腹都脹硬疼痛，手不能按壓，可以用大陷胸湯來治療。如果脈象弦細，腹部疼痛，沒有發冷或發熱的情況，可以使用芍藥甘草湯。如果脈象弦細，口苦發熱，腹中疼痛，可以使用小柴胡湯去掉人參，加上芍藥。如果出現寒熱交替，腹中疼痛，可以加上芍藥和肉桂。如果寒症較為嚴重，可以去掉黃芩，加倍肉桂。如果少陰經的症狀，手足冰冷，腹部疼痛，可以使用四逆散加附子湯，再加入肉桂、芍藥、吳茱萸來治療。如果發熱，脈象弦細，腹部疼痛，可以使用芍藥黃芩湯。

如果出現腹瀉，腹痛，小便清澈，應該使用理中湯或四逆湯。根據病情輕重，如果病情較輕，可以使用五積散；如果脈象摸不到，可以使用通脈四逆湯，使陰氣退散，陽氣恢復。如果腹痛、嘔吐、腹瀉、並且感到煩躁不安，多半是有疹毒，民間會針刺委中穴來治療。