《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十 (9)

1. 陽明經

陽明少陽合病，下利脈滑而數，有宿食也。（上方。）

二陽並病，太陽證罷，潮熱，汗出譫語，便難。（上方。）

少陰病，六七日，腹脹不大便，急下之。（上方。）

陽明喜忘，矢雖硬，大便反易，其色黑，必有畜血。（抵當湯。）無表裡證，下後脈數不解，善飢，六七日不大便，有瘀血也。（上方。）不大便，舌上燥渴，日晡小潮熱，從心下至少腹硬滿，痛不可近，結胸也。（大陷胸湯。）趺陽脈浮澀，小便數，大便難，脾約也。（麻仁丸。

念莪：仲景論初硬後溏者有四證，曰：陽明病潮熱，不大便，與小承氣，不轉失氣者，初硬後必溏，不可攻之，此胃初熱未作實也。曰：太陽病下之，腹滿，初硬後必溏，此虛在上，無燥矢者也。此二證不言小便。曰：陽明病中寒不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作痼瘕，初硬後必溏，以水穀不分也。曰：服承氣湯，若不大便六七日，小便少者，初硬後必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之。

此二證，一言不利，一言少，乃知仲景測大便法，皆以小便驗之。然小便利，屎定硬，固為可攻。亦有小便利大便硬，而不可攻者，何也？陽明自汗，或發汗後，小便自利，此為津液內竭，雖硬不可攻，當須自欲大便，蜜煎導之。蓋非裡實可攻也。夫胃雖實，有表者汗之，半表半裡者和之，不因胃實便下也。

此仲景心法，精求詳考，自無誤矣。節庵：不大便者，因發汗利小便過多，耗損津液，以致腸胃乾燥，邪熱傳入，轉屬陽明，里證再見，發渴譫語，狂妄潮熱，自汗，小便赤，脈實，或腹脹滿硬痛，急選承氣等下之，大便通而愈矣。倘脈浮脈虛，惡寒，表證尚在，或帶嘔吐，知邪未全入腑，猶在半表裡間，用小柴胡和之。

俟大便硬，不得不下者，只以大柴胡下之。若自汗發汗，小便自利，不大便者，津液內竭，復不可攻之。又脾約一證，不因發汗利小便亡津液，小便自數，大便難者，為津液偏滲，致大腸燥也。必麻仁丸治之。《活人》：不大便有陰結陽結之論，不可不別，其脈浮而數，能食，不大便，此為胃實，名曰陽結。宜小柴胡，所謂和其營衛以通津液，縱不了了，得屎而解也。

其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結。宜用金液丹，所謂陰盛則結之結同也。仁齋：陽結宜調胃承氣湯，陰結可四物湯加附子，或半硫丸。太陽病，經吐下發汗後，微煩，小便數，大便因硬，宜小承氣和之。裡實燥矢結聚，腹滿，按之臍腹堅硬，大承氣湯下之。

陽明自汗，小便自利，津液內竭，蜜煎導。血虛腸燥不通，或去血過多，或新產婦人，或久病虛人，皆當歸潤燥湯，及麻仁丸、蜜煎導等法，不可下也。健曰：雖屬陰結，而金液半硫，陽精猛烈之藥，非傷寒所宜。即雜病而人信服之，制不如法，則有貽害也。

白話文：

陽明經

陽明經和少陽經同時發病，出現腹瀉、脈象滑而快，這是因為體內有積存的食物。（這屬於前面提到的情況。）

陽明經和少陽經同時發病，太陽經的症狀已經消失，出現發熱、汗出、胡言亂語、大便困難。（這也是前面提到的情況。）

少陰病到了第六七天，出現腹脹、大便不通，應該趕快用瀉藥疏通。（這也是前面提到的情況。）

陽明病患者容易忘事，即使大便乾燥，反而容易排出，且顏色發黑，這必定是有瘀血。（可以用抵當湯來治療。）如果沒有表證或裡證，服瀉藥後脈象仍然快，容易感到飢餓，六七天不大便，這也是有瘀血。（可以用抵當湯來治療。）如果不大便，舌頭乾燥口渴，午後會發低燒，從心下到少腹都感到硬滿，按壓時疼痛難忍，這是結胸。（可以用大陷胸湯來治療。）如果足背動脈脈搏浮而澀，小便頻繁，大便困難，這是脾約。（可以用麻仁丸來治療。）

念莪說：張仲景討論大便先硬後軟的情況，有四種情況：第一，陽明病出現發熱、不大便，服用小承氣湯後，沒有排氣，這表示大便先硬後軟，不能再用瀉藥，因為此時胃部的熱邪還沒有真正結實。第二，太陽病用瀉藥後，出現腹脹，大便先硬後軟，這是因為虛證在上方，沒有真正的燥屎。這兩種情況都沒有提到小便。第三，陽明病因為中寒而不能吃東西，小便不利，手腳濕黏出汗，這是要形成痼疾的徵兆，大便先硬後軟，是因為水穀不能正常分化。第四，服用承氣湯後，如果六七天不大便，小便量少，大便也會先硬後軟，必須等小便通暢後，大便才會變硬，這時才能用瀉藥。

這四種情況中，一個說小便「不利」，一個說小便「少」，由此可知，張仲景觀察大便的方法，都是用小便來驗證的。小便通暢，大便變硬，固然可以服用瀉藥。但也有小便通暢，大便硬，卻不能用瀉藥的情況，為什麼呢？陽明病自己出汗，或者發汗後，小便自利，這是因為體內津液耗竭，即使大便硬也不能用瀉藥，應該等到患者自己想大便時，用蜂蜜煎煮的藥液來引導大便。因為這並非裡實可以攻下的情況。即使胃確實有實熱，有表證的要用發汗的方法，有半表半裡證的要用和解的方法，不能因為胃有實熱就直接用瀉藥。

這是張仲景的心法，需要仔細推敲，才能避免誤診。節庵說：不大便的原因，是因為發汗或利小便過多，耗損了津液，導致腸胃乾燥，邪熱傳入，轉變成陽明病，裡證再次出現，出現口渴、胡言亂語、煩躁不安、潮熱、自汗、小便赤黃、脈象實，或者腹部脹滿、堅硬疼痛，應該趕快選擇承氣湯等瀉藥來治療，大便通暢後就會好轉。如果脈象浮或虛，怕冷，表證還在，或者伴有嘔吐，說明邪氣還沒有完全進入腑，還在半表半裡的階段，應該用小柴胡湯來調和。

等到大便變硬，不得不瀉時，才可以用大柴胡湯來瀉下。如果因為自汗、發汗後小便通暢，而導致不大便，這是因為津液已經耗竭，不能再用瀉藥。另外，脾約的病證，不是因為發汗或利小便而導致津液虧損，而是因為小便次數多，大便難，這是因為津液偏滲，導致大腸乾燥。必須用麻仁丸來治療。《活人》說：不大便有陰結和陽結的說法，不可不區分，脈象浮而快，能吃東西，不大便，這是胃有實熱，叫做陽結。應該用小柴胡湯，也就是調和營衛以疏通津液，即使不能馬上見效，等排便後就能痊癒。

脈象沉而慢，不能吃東西，身體沉重，大便反而堅硬，叫做陰結。應該用金液丹，也就是陰盛導致的結。仁齋說：陽結適合用調胃承氣湯，陰結可以用四物湯加附子，或者半硫丸。太陽病，經過嘔吐、瀉下、發汗後，出現輕微的煩躁、小便頻繁、大便乾燥，適合用小承氣湯來調和。裡實，燥屎積聚，腹部脹滿，按壓臍腹處堅硬，應該用大承氣湯瀉下。

陽明病自己出汗，小便通暢，津液耗竭，應該用蜜煎導來引導大便。血虛、腸道乾燥而不通，或者失血過多，或者產後婦女，或者久病體虛的人，都應該用當歸潤燥湯，以及麻仁丸、蜜煎導等方法，不能用瀉藥。健說：雖然屬於陰結，但是金液丹和半硫丸都是藥性猛烈的藥，不適合用在傷寒病上。即使雜病患者能夠信服這些藥物，但是如果炮製方法不當，也會帶來禍害。