《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十 (8)

1. 陽明經

不大便

有大便不通，有大便難，有大便硬，皆陽明胃實之候，里證宜下者多矣。然胃實有表未罷者，宜先解表，表證已，乃可攻之。又口渴咽乾，脈浮緊者，猶在半表，必先和之，忌即攻下。又表證罷不可攻者，大便已硬，惟宜導之。至便雖硬無所苦，不可攻也，惟宜俟之。若胃實表解而有下證者，方隨證攻之。

陽明太陽少陽傳入，眾所共知，於三陰傳入者，鮮能察識。若能熟視其微，則三陰有急下之證多矣。豈非仲景之微意與。

六七日不大便，頭痛有熱，勿與承氣湯。小便清者，知不在裡，仍在表也。（桂枝湯。）陽明病，脈浮無汗而喘。（麻黃湯。）陽明中風，脈弦浮大，短氣腹滿，脅及心痛，鼻乾不得汗，嗜臥，一身悉黃，小便難，潮熱，噦，耳前後腫。（外不解，脈續浮，小柴胡湯。但浮無餘證，麻黃湯。

）陽明脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎。（小柴胡湯。）傷寒頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，不欲食，大便硬，脈細。（上方。）陽明自汗，若發汗，小便自利者，津液內竭，雖硬不可攻。（蜜、膽導。）太陽寸緩關浮尺弱，發熱，汗出，不惡寒而渴，轉屬陽明也。小便數，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。

（渴欲飲水，少少與之，渴不止，五苓散。）陽明病，本自汗，醫重發汗，病已差，尚微煩，不了了者，以亡津液，胃中乾燥，故大便硬。若本小便日三四行，今日再行，津液還入胃中，大便不久出也。陽明病，不吐不下心煩。（調胃承氣湯。）汗出多，必大便硬，譫語。（小承氣湯，若譫語止，莫再服。

）陽明實，發其汗太過，亡津液，大便因硬。（小承氣湯。）太陽吐下汗後，微煩，小便數，大便因硬。（小承氣和之。）不大便，繞臍痛，煩躁，有燥屎也。（大承氣湯。）潮熱不大便六七日，少與小承氣，轉失氣者，有燥矢，可攻。（上方。）小便不利，大便乍難乍易，微熱，喘冒不臥，有燥矢也。

（上方。）脈遲汗出不惡寒，身重短氣，腹滿，喘，潮熱，外已解，可攻裡也。手足濈然汗出，大便已硬。（上方。）譫語潮熱，不能食，必有燥矢。（上方，能食者，但硬無燥矢。）不大便六七日，小便少者，必初硬後溏，未可攻，須小便利者，屎定硬，乃可攻之。（上方。

）陽明下後，心中懊憹而煩，尚有燥屎也。（上方，若腹微滿，必初硬後溏，不可攻。）大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛，有燥屎也。（上方。）吐下後，不大便至十餘日，日晡潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀，劇者不識人，循衣摸床，微喘直視，脈弦者生，澀者死，微者但發熱譫語。（上方。

）六七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱，急下之。（上方。）

白話文：

陽明經
長期不排便、排便不通暢、排便困難或大便堅硬，這些都是陽明胃實的表現，通常屬於裏證，多適用瀉下法。但如果胃實同時表證未解，應先解除表證，等表證消除後才能攻裏。若出現口渴、咽喉乾燥、脈象浮緊的情況，表示病在半表半裏，應先調和，不可貿然瀉下。若表證已解但仍不適宜攻裏（如大便已硬但不痛苦），則適合用導下法，或暫時觀察。只有確定胃實且表證完全解除，並符合瀉下指徵時，方可依證治瀉。

陽明、太陽、少陽三陽經的病證傳變眾所周知，但對三陰經的傳變較少人察覺。若能細察，會發現三陰經也有許多需急下之證，這或許是張仲景的深意。

例如：

• 六七天未排便，伴頭痛發熱時，不宜用承氣湯。若小便清澈，表明病仍在表（可用桂枝湯）。
• 陽明病脈浮無汗且喘（可用麻黃湯）。
• 陽明中風表現為脈弦浮大、氣短、腹脹、脅痛、鼻乾無汗、嗜睡、全身發黃、小便困難、潮熱、呃逆、耳前後腫（表未解時用小柴胡湯；若脈純浮無其他症狀，用麻黃湯）。
• 陽明病脅下硬滿、不排便且嘔吐、舌苔白（用小柴胡湯）。
• 傷寒頭汗、微惡寒、手足冷、腹脹、食慾差、大便硬、脈細（用小柴胡湯）。
• 陽明病自汗或過度發汗導致小便通暢、津液耗竭時，即便大便硬也不可攻下（宜用蜜煎或豬膽汁導便）。
• 太陽病寸脈緩、關脈浮、尺脈弱，伴發熱汗出、不惡寒而口渴，可能轉屬陽明。若小便頻繁、大便硬但十日未排便無不適（口渴時少量給水，無效可用五苓散）。

其他情況：

• 陽明病本有自汗，若醫生過度發汗，病雖減輕但仍有微煩或排便不順，是因津液不足、腸胃乾燥導致大便硬。若原小便頻繁，後減少，表示津液回流，不久會排便。
• 陽明病未吐未下卻心煩（用調胃承氣湯）。
• 汗多導致大便硬、譫語（用小承氣湯，譫語停止後勿再服）。
• 陽明實證過度發汗耗津液致大便硬（用小承氣湯）。
• 太陽病吐下發汗後微煩、小便頻繁、大便硬（用小承氣湯調和）。
• 不排便、臍周痛、煩躁（有燥屎用大承氣湯）。
• 潮熱六七天未排便，先少量用小承氣湯，若排氣則有燥屎可攻（用大承氣湯）。
• 小便不利、大便時難時易、微熱、喘悶失眠（有燥屎用大承氣湯）。
• 脈遲汗出不惡寒、身重氣短、腹脹、潮熱（表證已解可攻裏；手足汗出且大便硬亦同）。

注意事項：

• 若譫語潮熱且不能進食，必有燥屎（用大承氣湯；能食者僅大便硬而無燥屎）。
• 六七天未排便且小便少者，可能先硬後溏，不可攻，須待小便利、大便完全變硬後再攻。
• 陽明瀉下後仍心煩懊憹（可能殘留燥屎，若腹微脹則為初硬後溏，不可攻）。
• 大瀉後六七天未排便、持續煩躁、腹脹痛（有燥屎用大承氣湯）。
• 吐下後十餘天未排便、黃昏潮熱、不惡寒、胡言亂語（嚴重者昏迷、抽搐、微喘直視，脈弦可治，脈澀危殆；輕症僅發熱譫語用大承氣湯）。
• 六七天後視物不清、眼珠呆滯、無明顯表裏證但大便困難、身微熱（需急下用大承氣湯）。