《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十 (8)

1. 陽明經

不大便

有大便不通，有大便難，有大便硬，皆陽明胃實之候，里證宜下者多矣。然胃實有表未罷者，宜先解表，表證已，乃可攻之。又口渴咽乾，脈浮緊者，猶在半表，必先和之，忌即攻下。又表證罷不可攻者，大便已硬，惟宜導之。至便雖硬無所苦，不可攻也，惟宜俟之。若胃實表解而有下證者，方隨證攻之。

陽明太陽少陽傳入，眾所共知，於三陰傳入者，鮮能察識。若能熟視其微，則三陰有急下之證多矣。豈非仲景之微意與。

六七日不大便，頭痛有熱，勿與承氣湯。小便清者，知不在裡，仍在表也。（桂枝湯。）陽明病，脈浮無汗而喘。（麻黃湯。）陽明中風，脈弦浮大，短氣腹滿，脅及心痛，鼻乾不得汗，嗜臥，一身悉黃，小便難，潮熱，噦，耳前後腫。（外不解，脈續浮，小柴胡湯。但浮無餘證，麻黃湯。

）陽明脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎。（小柴胡湯。）傷寒頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，不欲食，大便硬，脈細。（上方。）陽明自汗，若發汗，小便自利者，津液內竭，雖硬不可攻。（蜜、膽導。）太陽寸緩關浮尺弱，發熱，汗出，不惡寒而渴，轉屬陽明也。小便數，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。

（渴欲飲水，少少與之，渴不止，五苓散。）陽明病，本自汗，醫重發汗，病已差，尚微煩，不了了者，以亡津液，胃中乾燥，故大便硬。若本小便日三四行，今日再行，津液還入胃中，大便不久出也。陽明病，不吐不下心煩。（調胃承氣湯。）汗出多，必大便硬，譫語。（小承氣湯，若譫語止，莫再服。

）陽明實，發其汗太過，亡津液，大便因硬。（小承氣湯。）太陽吐下汗後，微煩，小便數，大便因硬。（小承氣和之。）不大便，繞臍痛，煩躁，有燥屎也。（大承氣湯。）潮熱不大便六七日，少與小承氣，轉失氣者，有燥矢，可攻。（上方。）小便不利，大便乍難乍易，微熱，喘冒不臥，有燥矢也。

（上方。）脈遲汗出不惡寒，身重短氣，腹滿，喘，潮熱，外已解，可攻裡也。手足濈然汗出，大便已硬。（上方。）譫語潮熱，不能食，必有燥矢。（上方，能食者，但硬無燥矢。）不大便六七日，小便少者，必初硬後溏，未可攻，須小便利者，屎定硬，乃可攻之。（上方。

）陽明下後，心中懊憹而煩，尚有燥屎也。（上方，若腹微滿，必初硬後溏，不可攻。）大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛，有燥屎也。（上方。）吐下後，不大便至十餘日，日晡潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀，劇者不識人，循衣摸床，微喘直視，脈弦者生，澀者死，微者但發熱譫語。（上方。

）六七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱，急下之。（上方。）

白話文：

大便不通暢，包括大便難解、大便乾硬，這些都是陽明經胃腸實熱的表現，屬於裡證，多數情況下適合使用瀉下的方法。但是，胃腸實熱有時會伴隨表證未解，這時應該先處理表證，等表證解除後才能瀉下。如果出現口渴咽乾、脈象浮緊，代表病邪還在半表半裡之間，必須先調和，不可立即瀉下。另外，即使表證已解，大便已經乾硬，也只能用導引的方法幫助排便。如果大便硬但沒有其他不適，就不用處理，等待自然排便即可。如果胃腸實熱、表證已解，且有明確的瀉下指徵，就可以根據具體情況使用瀉下藥。

陽明經病邪的傳變途徑，大家普遍知道是由太陽、少陽傳來，但很少有人注意到病邪會從三陰經傳入陽明經。如果仔細觀察這些細微之處，會發現三陰經也有許多需要急下治療的情況。這或許是張仲景的深意所在。

如果六七天沒有大便，同時出現頭痛發熱，不能使用承氣湯。小便清澈表示病邪不在裡，還在表，可以使用桂枝湯來治療。陽明病，如果脈象浮、無汗、喘氣，可以使用麻黃湯。陽明中風，脈象弦浮而大，有短氣、腹脹、脅痛、心痛、鼻乾無汗、嗜睡、全身發黃、小便困難、潮熱、呃逆、耳前後腫等症狀，如果表證未解、脈象仍然浮，可以使用小柴胡湯；如果只有浮脈沒有其他表證，則使用麻黃湯。

陽明病，如果脅下硬滿、沒有大便且嘔吐、舌苔發白，可以使用小柴胡湯。傷寒病，如果頭部出汗、輕微惡寒、手腳冰冷、胸下脹滿、不想吃飯、大便硬、脈細，可以使用小柴胡湯。陽明病，如果本身有自汗，再使用發汗的方法，導致小便頻繁，會使津液耗竭，即使大便硬也不能攻下，只能使用蜜煎導或者豬膽汁導。如果太陽病，脈象寸緩關浮尺弱，有發熱、出汗、口渴、但不怕冷，表示病邪轉入陽明，小便頻繁，大便必然乾硬，即使十天不排便也沒有其他不適。

如果口渴想喝水，可以少量給予，如果口渴不止，則使用五苓散。陽明病，如果本身有自汗，醫生又用發汗的方法，病雖有好轉但仍有輕微煩躁，這是因為津液耗損、胃中乾燥導致大便乾硬。如果本身小便每天三四次，今天又排小便，表示津液回到胃中，大便不久就會排出。陽明病，如果沒有嘔吐也沒有腹瀉，但感到心煩，可以使用調胃承氣湯。汗出過多，必然導致大便乾硬，並出現說胡話的情況，可以使用小承氣湯，如果說胡話停止，就不能再服用。

陽明實熱，如果發汗太過，導致津液耗損，大便也會乾硬，可以使用小承氣湯。太陽病，如果用了嘔吐、瀉下、發汗的方法後，出現輕微煩躁、小便頻繁、大便乾硬，可以使用小承氣湯調和。如果沒有大便，出現繞臍疼痛、煩躁，這是有燥屎的表現，可以使用大承氣湯。潮熱、六七天沒有大便，可以少量服用小承氣湯，如果排氣增加，表示有燥屎，可以使用瀉下藥。小便不暢、大便時而難時而易、有輕微發熱、喘氣、不能平躺，這是有燥屎的表現，可以使用大承氣湯。脈象遲緩、出汗、不怕冷、身體沉重、氣短、腹脹、喘氣、潮熱，代表表證已解，可以瀉下裡證。如果手足總是出汗、大便已經乾硬，可以使用大承氣湯。如果說胡話、出現潮熱、不能進食，一定有燥屎，可以使用大承氣湯，如果能進食，則表示大便只是硬，沒有燥屎。如果六七天沒有大便、小便量少，一開始大便會乾硬，之後會變得稀溏，不能立即攻下，必須等小便通暢，大便確定乾硬時，才能使用瀉下藥，可以使用大承氣湯。

陽明病瀉下後，如果心中煩躁不安，表示還有燥屎，可以使用大承氣湯。如果腹部稍微脹滿，則表示大便可能先硬後溏，不能攻下。大瀉後，如果六七天沒有大便，煩躁不安、腹脹疼痛，表示還有燥屎，可以使用大承氣湯。如果經過嘔吐、瀉下後，十幾天沒有大便、每天下午潮熱、不怕冷、獨自說話像見到鬼一樣、嚴重時會不認識人、摸索衣服、喘氣、直視前方，如果脈象弦滑表示還有生機，如果脈象澀表示情況危險，如果症狀輕微，僅有發熱、說胡話，可以使用大承氣湯。

如果病程六七天，眼睛看不清楚、眼神不和諧、沒有表裡證、大便難解、身體輕微發熱，應該立刻使用瀉下藥，可以使用大承氣湯。