《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十 (2)

1. 發熱

少陰始得之，反發熱，足冷脈沉。（麻黃附子細辛湯。）下利清穀，裡寒外熱，厥逆，脈微欲絕，反不惡寒，面赤色。（通脈四逆湯，吐利手足不逆冷，反發熱者，不死。脈不至，灸少陰。）

厥陰下利清穀，裡寒外熱，汗出而厥。（通脈四逆湯。）大汗出熱不去，內拘急，四肢疼，下利厥逆，惡寒。（四逆湯。）嘔而脈弱，小便複利，微熱見厥，難治。（上方。）先厥後發熱，下利必自止，反汗出，必喉痹。口苦發熱，不惡寒而渴，為溫病。發汗已身猶灼熱，為風溫。

（節庵：翕翕發熱為表熱，是風寒客於皮膚，邪氣鬱於外，表熱而里不熱也。脈浮緊，無汗宜發表，浮緩有汗，宜解肌。蒸蒸發熱，為裡熱，是陽邪陷入陰中，裡熱而表不熱也。脈沉實而渴，宜下之。其在半表裡者，表熱未罷，邪氣傳裡，而里未作實，則表裡俱熱，脈必弦數，宜和解。

太陰厥陰皆不發熱，惟少陰有反發熱，是未離於表也。麻黃附子細辛湯，若發熱煩渴，小便赤，脈浮大，此表裡俱見也，五苓散利之。汗下後發熱者，大汗則損氣，氣損則陽微，故脈虛而惡寒，大下則傷血，血傷則陰弱，故脈澀而發熱，此誤汗誤下如此也。若陰陽俱虛，熱不止者，汗下後復熱，脈躁亂者；下利熱不止者，皆死矣。

復庵：諸陰不發熱，惟少陰發熱，有二證。初得病，即見證發熱惡寒頭不疼，宜麻黃附子細辛湯。若下利清穀，身熱躁擾，裡寒外熱，乃陰盛格陽，宜四逆湯、附子理中湯。蓋陽邪傳陰經而利者，是熱利，陽陷入里，外所以無熱。陰邪入陰經而利者，乃里寒自利，寒既在裡為主，則陽氣必客於外，所以反發熱。

要知發於陽而熱者，頭必疼。發於陰而熱者，頭不痛為驗也。又發汗後，只惡寒者為虛。虛乃表虛，是汗出太過，所謂陽微則惡寒，宜芍藥附子甘草湯。發汗後只惡熱者為實。實乃里實是表解而里不消，所謂陰微則發熱，宜大柴胡湯，或小承氣湯。又汗下後陰陽不相入，水火不相濟，致餘熱未退，不可更用冷藥。

其人已虛，虛能生熱，宜小建中湯加當歸一錢，或四君子加黃耆，或十全大補其營衛，虛甚者真武湯。審是邪熱未解，雖經汗下，卻不畏寒者，宜竹葉石膏湯。嗣真：仲景論中三陰皆有發熱，大抵陰證雖發熱，必有手足厥冷，下利清穀，脈沉之殊，與陽證自不類。）

惡風

衛氣者，所以溫分肉，充皮毛，肥腠理，司開闔者也。風邪中於衛，則腠理不密，故惡風。惡寒者，不當風而時自畏怯。惡風者，居密室之中，則無所畏，惟當風，則淅淅然惡也。惡寒有陰陽之別。惡風悉屬於陽，所以三陰經證無惡風也。里證全具，而惡風未罷者，當先解其外也。

太陽無汗惡鳳。（麻黃湯。）有汗惡風。（桂枝湯。）項背強𠘧𠘧，反汗出惡風。（桂枝加葛根湯。）無汗惡風。（葛根湯。）汗多亡陽，惡風小便難，四肢急難屈伸。（桂枝加朮附湯。）吐下後不解，表裡俱熱，時惡風，大渴而煩。（白虎加人參湯。）四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿而渴。

白話文：

發熱

少陰病初期，反而會發熱，而且腳是冰冷的，脈象沉細。（用麻黃附子細辛湯治療。）如果出現腹瀉，排出像未消化食物的清稀大便，身體內部寒冷而體表發熱，四肢厥冷，脈搏微弱到快要消失，但反而不覺得怕冷，臉色發紅。（用通脈四逆湯治療。若吐瀉後手腳不冰冷反而發熱，代表病情不會惡化。如果脈搏摸不到，可以考慮用艾灸少陰經穴位。）

厥陰病出現腹瀉，排出像未消化食物的清稀大便，身體內部寒冷而體表發熱，同時出汗且四肢厥冷。（用通脈四逆湯治療。）大量出汗後熱不退，身體內部感到拘急，四肢疼痛，腹瀉，四肢厥冷，而且怕冷。（用四逆湯治療。）如果嘔吐而且脈象虛弱，小便又多又清，稍微發熱就出現四肢厥冷，這種情況很難治療。（也是用四逆湯治療。）如果先四肢厥冷後發熱，腹瀉自然會停止，但如果反而出汗，就可能會出現喉嚨腫痛。如果口苦發熱，但不怕冷而且口渴，這是溫病。如果發汗後身體仍然發燙，這是風溫。

（節庵說：微微發熱是體表發熱，這是因為風寒侵襲皮膚，邪氣鬱積在體表，所以體表發熱但身體內部不熱。如果脈象浮緊而且沒有汗，應該用發汗的方式治療；如果脈象浮緩而且有汗，應該用解肌的方式治療。身體內熱往外蒸發似的發熱，這是身體內部發熱，這是因為陽邪侵入陰經，所以身體內部發熱但體表不熱。如果脈象沉實而且口渴，應該用瀉下的方式治療。如果邪氣在半表半裡，體表發熱還沒退，邪氣又傳到身體內部，但內部還沒有完全實熱，就會出現表裡都發熱的情況，脈象一定是弦數，應該用和解的方式治療。）

太陰病和厥陰病一般不會發熱，只有少陰病會出現反覆發熱，這是因為邪氣還沒有離開體表。麻黃附子細辛湯適用於少陰病初期的發熱。如果發熱而且煩躁口渴，小便發紅，脈象浮大，這是表裡都出現熱象，可以用五苓散來利尿。如果發汗或瀉下後發熱，大量出汗會損傷氣，氣虛就會導致陽氣虛弱，所以脈象虛弱而且怕冷；大量瀉下會損傷血，血虛就會導致陰氣虛弱，所以脈象澀滯而且發熱，這是誤用發汗或瀉下的結果。如果陰陽兩虛，發熱不止，或是發汗、瀉下後又發熱，脈象躁動紊亂，或是腹瀉發熱不止，都代表病情危險。

復庵說：所有陰經都不會發熱，只有少陰病會發熱，而且有兩種情況。一種是剛得病就發熱怕冷而且頭不痛，應該用麻黃附子細辛湯治療。另一種是腹瀉，排出像未消化食物的清稀大便，身體發熱煩躁不安，身體內部寒冷而體表發熱，這是陰氣太盛，把陽氣逼到體外，應該用四逆湯或附子理中湯治療。陽邪侵入陰經而導致腹瀉，是熱性腹瀉，陽氣陷入身體內部，所以體表反而不熱。陰邪侵入陰經導致腹瀉，是身體內部寒冷引起的腹瀉，寒氣在內部，陽氣就會跑到體表，所以反而會發熱。

要知道，陽邪引起的發熱，頭一定會痛。陰邪引起的發熱，頭不會痛，這是判斷的依據。此外，發汗後，如果只怕冷，代表體虛，這是表虛，是汗出太多造成的，陽氣虛弱就會怕冷，應該用芍藥附子甘草湯治療。發汗後，如果只怕熱，代表體內有實熱，這是表邪解除，但體內實熱還沒有消除，陰氣虛弱就會發熱，應該用大柴胡湯或小承氣湯治療。另外，發汗或瀉下後，如果陰陽不調和，水火不相濟，導致餘熱沒有退，不能再用寒涼的藥物。

如果病人已經虛弱，虛弱本身也會產生熱，應該用小建中湯加當歸，或是四君子湯加黃耆，或是用十全大補湯來調養氣血，虛弱嚴重的可以用真武湯。如果確定是邪熱還沒有解除，即使發汗或瀉下後仍然不怕冷，應該用竹葉石膏湯治療。嗣真認為，張仲景的醫論中提到三陰病都有發熱的可能，但陰證即使發熱，一定會出現手腳冰冷、腹瀉，排出像未消化食物的清稀大便，脈象沉細等症狀，這與陽證的發熱明顯不同。

怕風

衛氣的作用是溫養肌肉，充實皮膚毛髮，滋潤皮膚紋理，並負責調節汗孔開合。如果風邪侵襲衛氣，就會導致皮膚紋理不緻密，所以會怕風。怕冷的人，在沒有吹風的情況下也會感到畏懼。怕風的人，待在密閉的房間裡就不會感到怕，只有在吹風的時候才會感到害怕。怕冷有陰陽之分，怕風都屬於陽證，所以三陰經的病症不會出現怕風的情況。如果裡證的症狀都出現了，但怕風的症狀還沒有消失，應該先解除表邪。

太陽病沒有汗而且怕風。（用麻黃湯治療。）太陽病有汗而且怕風。（用桂枝湯治療。）如果頸背僵硬不舒服，反而出汗而且怕風。（用桂枝加葛根湯治療。）沒有汗而且怕風。（用葛根湯治療。）如果出汗太多導致陽氣虛脫，怕風而且小便困難，四肢抽筋難以屈伸。（用桂枝加朮附湯治療。）如果吐瀉後病情沒有好轉，體表和內部都發熱，時常怕風，而且口渴煩躁。（用白虎加人參湯治療。）如果生病四五天，身體發熱怕風，頸項僵硬，脅肋下脹滿而且口渴。