傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷七 (5)

《傷寒直指》卷七 (5)

10. 辨可下病脈證治第二十一

大法,秋宜下。(秋時陽氣下行,則邪亦在下,故宜下。)凡服下藥,用湯勝丸,中病即止,不必盡劑也。(湯之為言蕩也,滌薄腸胃,灌溉臟腑,推陳逐結,卻熱下寒,破散邪疫,潤澤枯槁,悅人皮膚,益人氣血。水能淨萬物,故勝丸散。中病即止者,如承氣湯證,一服利,止後服。

若一服譫語止,更莫復服也。互考:十餘日,熱結在裡,復往來寒熱;發熱汗出,不解,心下痞硬,嘔吐,下利;無表裡證,發熱七八日,脈雖浮數,可下之;傷寒後脈沉,以上俱大柴胡湯。太陽未解,但尺脈實;發汗後,不惡寒,但惡熱;發汗不解,蒸蒸發熱;陽明不吐不下,心煩;差後腹脹滿,以上俱調胃承氣湯。陽明汗多,津液外出,大便硬,譫語;下利,譫語,有燥屎,以上俱小承氣。

二陽並病,太陽證罷,但潮熱,不能食;小便不利,大便乍難乍易,微熱,喘冒不能除;不大便五六日,繞臍痛,煩躁,大下後,六七日不大便,煩不解,腹滿痛,以上俱大承氣。六七日,目睛不了了,便難,身疼熱;陽明發熱,汗出多;發汗不解,腹滿痛;少陰二三日,口燥咽乾;少陰利清水,色純青,心下痛,口乾燥;少陰六七日,腹脹,不大便,以上俱大承氣急下之。

成氏:傷寒始發熱惡寒,今汗後不惡寒,但倍熱而燥,始脈浮,今洪實,或沉數細,始惺靜,今狂語,此為胃實陽盛,再汗則死,下之即愈。亦有始得病,便變陽盛之證,須下之,不可拘以日數。更有心胸連臍腹,大段注悶,腹中疼,坐臥不安,喘悶急極者,不必他證,便下之。

若失下,則氣血不通,四肢便厥。醫不知此,疑是厥陰,反進熱藥,禍如反掌。不可不察也。三陰大約可溫,然有積證者,必下之,如太陰腹滿,時痛,少陰口燥咽乾,下利純清水,腹滿不大便,皆積證也。下後慎不可服補藥,熱氣得補,覆成積,更復下之,是重困也,宜消息安養之。

南陽:里證須看熱氣淺深,故仲景有直下之者,如大小承氣、十棗、大柴胡類是也。有微和其冒氣者,如調胃承氣。脾約,少與小承氣微和之類是也。仁齋:大抵下藥,須切脈沉實,或沉滑、沉數、疾、有力者,可下。再以手按之,臍腹硬或叫痛,不可按者,則下之無疑也。

下後不解,再按臍腹有無硬處,如有手不可近,必未盡也,須再下之。若下後腹中虛軟,脈無力,此為虛也,以參胡三白和之。若發潮熱,寒熱往來不解者,宜小柴胡增損和之。若煩熱不得眠者,宜竹葉石膏湯,或十味溫膽湯。健曰:仁齋據脈按病之辨,方是實地功夫。然須更驗舌胎,如干黃焦黑,或醬色油綠,俱為可下之證。

按舌法金鏡玩之,虛實寒熱,皆有徵驗。南陽:未滿三日,可汗而已;滿三日者,可泄而已。此大略言之耳。凡病人有虛有實,邪氣傳變,遲速不同,豈可拘以日數?仲景云:日數雖多,但有表證而脈浮者,猶宜發汗。日數雖少,若有里證而脈沉者,即下之。俱當隨脈治之。

況六氣之邪,乘於經虛。自背得之,則入太陽,或入少陰;自面得之,則入陽明之類,不必皆始太陽也。大抵傷寒為日雖多,脈大浮數,按之不足者,當責太陽也,可汗而愈。按之實者,汗之必死,須下之而愈。若脈沉細數,外證腹滿咽乾,或口燥舌乾渴者,為正屬裡,可下之愈也。

若無此證,但發熱脈沉者,誤下必死。須麻黃附子甘草湯,小發汗。此皆仲景之確論也。河間:《難經》謂未滿三日,可汗而已。滿三日,可泄而已。仲景曰:脈浮緊,無汗,身疼痛,八九日不解,表證仍在者,當發其汗,麻黃湯主之。少陰病二三日,口燥咽乾者,大承氣湯急下之。

孰敢執於三四日分汗泄之定法哉?是以辨傷寒者,須得其大旨也。復庵:傷寒要緊處,在分表裡。而為汗下,有病人自汗自下者,有用藥汗之下之者,中間節目頗多。汗藥宜早,下藥宜遲。此其大綱耳。且如失血家不可發汗,淋家不可發汗,如此等類,豈宜遽用表劑,當徐徐解散之。

苟或不當汗而強汗,則津液耗竭,變生百病,因茲夭傷。豈可概以汗藥宜早為說乎?陽明汗出多,宜急下;少陰下利而渴,宜急下;厥陰舌卷囊縮,宜急下。如此等證,俱當速用利藥下之。苟或當下不下,則熱毒轉深,遂致失下而不可救療。豈可一以下藥宜遲為說乎?)

下利,三部脈皆平,按之心下硬者,急下之,宜大承氣湯。(下利者,脈當微厥,今反和者,此為內實也。下利三部脈平者,已為實,而又按之心下硬者,則邪甚也,故宜大承氣下之。)下利,脈遲而滑者,內實也。利未欲止,當下之,宜大承氣湯。(經曰:脈遲者,食乾物得之。

《要略》曰:滑則穀氣實,下利脈遲而滑,胃有宿食也。脾冒傷,不消水穀,下利者為內實,若溫中厚腸之藥,利必不止,可與大承氣湯下去宿食,利自止矣。宇泰:脈沉而有力,方可用此法;若無力,而外證無所據者,恐虛寒,不宜妄投大承氣。)問曰:人病有宿食,何以別之?師曰:寸口脈滑而大,按之反澀,尺中亦微而澀,故知有宿食,當下之,宜大承氣湯。(寸以候外,尺以候內;浮以候表,沉以候里。

寸口脈浮大者,氣實血虛也。按之反澀,尺中亦微而澀者,胃有宿食,裡氣不和也,與大承氣湯以下宿食。三陽曰:尺澀,亦有血虛者,須審外證食氣否,及胸膈飽悶否,方是。)下利不欲食者,以有宿食故也,當下之,與大承氣湯。(傷食則惡食,故不欲食,如傷風惡風,傷寒惡寒之類是也。

三陽曰:亦有熱在胃口,不能食者,不宜下。健按:此二條當察舌有灰焦否,胸胃拒按否。如果食實在胸胃,亦只應小陷胸化之使下,非驟與承氣者也。)下利差後,至其年月日復發者,以病不盡故也,當下之,宜大承氣湯。(乘春,則肝先受之;乘夏,則心先受之;乘至陰,則脾先受之;乘秋,則肺先受之。

假令春時受病,氣必傷肝,治之雖愈。邪有不盡者,至春時原受月日,內外相感,邪必復動而病也。下利為腸胃病,宿積不盡,故當下去之。)下利,脈反滑,當有所去,下之乃愈,宜大承氣湯。(《脈經》曰:脈滑者,為宿食也。下利脈滑,則內有宿食,故云當有所去,與大承氣湯以下宿食。

)病腹中滿痛者,此為實也,當下之,宜大承氣湯。(《要略》:病者腹滿,按之不痛者為虛,痛者為實,可下之。腹中滿痛,裡氣壅實也,故可下之。觀子:滿而且痛,此大實之極而不通者,故宜曰當下之。)傷寒後脈沉,沉者,內實也,下解之,宜大柴胡湯。(傷寒後,為表已解,脈沉為里未和,與大柴胡湯以下內實。

經曰:傷寒差以後,更發熱,脈沉實者,以下解之。)脈雙弦而遲者,必心下硬;脈大而緊者,陽中有陰也,可以下之,宜大承氣湯。(《要略》曰:脈雙弦者,寒也。經曰:遲為在臟。脈雙弦而遲者,陰中伏陽也,必心下硬。大則為陽,緊則為寒。脈大而緊者,陽中伏陰也,與大承氣湯以分陰陽。

觀子:以上並《金匱要略》中之雜病言也,後人誤入《傷寒論》耳,未敢隨文附會而別明之。健曰:脈雙弦而遲,大而緊,心下硬,皆寒實在裡之象,豈可以大承氣苦寒下之?《脈訣》云:單絃飲癖,雙弦寒痼,而況遲乎?大為胃實,緊為寒束,蓋傷寒停食之勢明矣。法當辛溫消散,始合脈證。

莫謂《傷寒論》之不全,即《金匱》之語亦復爾爾。不知悟此,據以治人,不能無誤也。

刺灸

凡治溫病,可刺五十九穴。(五十九穴者,以瀉諸經之溫熱也。《針經》曰:熱病取之諸陽,五十九穴,刺以瀉其熱,而出其汗,實其陰而補其不足。所謂五十九刺,兩手內外側各三,凡十二痏;五指間各一,凡八痏;足亦如是,頭入髮際一寸,旁三分,各三,凡六痏;更入發三寸邊各五,凡十痏;耳前後口下各一,項中一,凡六痏;巔上一,囟會一,髮際一,廉泉一,風池二,天柱二。又《內經》曰:熱俞五十九,頭上五行。

行五者,以瀉諸陽之熱也。大杼、膺俞、缺盆、背俞,此八者以瀉胞中之熱也。氣衝、三里、巨虛、上下廉,此八者以瀉胃中之熱也。雲門、髃骨、委中、髓空,此八者以瀉四肢之熱也。五臟俞旁各五,此十者以瀉五臟之熱也。凡此五十九穴者,皆取之左右也。)人身之穴三百六十有五,其三十九穴灸之有害,七十九穴刺之有災,並中髓也。

(穴有三百六十五,以應一歲。其灸刺之禁,皆肉薄骨解之處,血脈虛少之分,針灸並中髓也。仁齋:針法近時少得其真,不可輕用,恐反貽誤。惟灸法,極虛寒者,可行之。)

(互考:太陽初服桂枝,反煩不解,刺風池、風府,卻與桂枝湯愈。傷寒腹滿譫語,脈浮緊,肝乘脾,曰縱,刺期門。發熱惡寒,大渴,腹滿自汗,小便利,肝乘肺,曰橫,刺期門。陽明熱入血室,但頭汗出,刺期門。太陽少陽並病,頭項強痛,眩冒,心下痞硬,刺大椎第一間、肺俞、肝俞。

發汗,譫語不止,刺期門。婦人中風,熱入血室,刺期門。少陰脈不至,屍厥,刺期門、巨闕。少陰當歸散,可刺。少陰一二日,口中和,背惡寒,當灸之。少陰吐利,脈不至,灸少陰七壯。少陰下利,嘔而吐出,更衣反少,當溫其上灸之。傷寒脈促,手足厥逆,可灸。痏,音委。

附百臺狐惑陰陽毒篇(載《金匱要略》,今補入。)

百合病者,百脈一宗,悉致其病也。意欲食復不能食,常默默,欲臥不能臥,欲行不能行,飲食或有美時,或有不用,聞食臭時,如寒無寒,如熱無熱,口苦,小便赤,諸藥不能治,得藥則劇,吐利如有神靈者。身形如和,其脈微數,每溺時頭痛者,六十日乃愈。若溺時頭不痛,淅然者,四十日愈;若溺快然但頭眩者,二十日愈;其證或未病而預見,或病四五日而出,或病二十日,或一月微見者,各隨證治之。(《千金》:百合病者,謂無經絡,百脈一宗悉致病也。

皆因傷寒虛乏,大病後未平復,變成斯證。其狀惡寒而嘔者,病在上焦也,二十三日當愈。腹滿微喘,大便堅,三四日一大便,時復小溏者,病在中焦也,六十三日當愈。小便淋瀝難者,病在下焦也,三十三日當愈。各隨其證以治之。

百合為病,令人慾食,復不能食,或有美時,或不用,聞飲食臭,或如有寒,其實無寒,如有熱,其實無熱,常默默,欲臥,復不得眠,至朝口苦,小便赤澀,欲行復不能行,諸藥不能治,治之即劇吐利,如有神靈所為也。百合病,身形如和,其脈微數,其候每溺時,即頭覺痛者,六十日愈。

溺時頭不痛,淅然寒者,四十日愈。溺時覺快然,但頭眩者,二十日愈。其人或未病而預見,或已病四五日而出,或一月二十日後見其候者,治之勿誤也。依證治之。)百合病見於陰者,以陽法救之;見於陽者,以陰法救之。見陽攻陰,復發其汗,此為逆;見陰攻陽,乃復下之,此亦為逆,其病難治。

(《千金》:百合病,見在於陰而攻其陽,則陰不得解也,復發其汗為逆;見在於陽而攻其陰,則陽不能解也,復下之其病不愈。《醫案》:一人得傷寒病,經汗下後不愈,延至月餘,耳聾,食藥入口即吐,此誤劑已多,脾胃受傷,故食藥俱不納也。證百合病,乃以陳皮白朮、百合、乾薑煎飲,一服即能食不吐。

漸增減服之而安。健按:此因傷寒後失調,脾胃虛而氣血不復,證似蜂起,故名百合。欲行懶行,似寒似熱,總合一虛字耳。虛則內火空發,故小便赤,口苦頭眩,服藥稍差,反增其劇。玩醫案,以健脾開胃,誠為大法。然恐未盡其妙,此當用歸脾湯黃芩治之可愈。何論其日數之多少哉?)百合病,發汗後者,百合知母湯主之。

(《千金》:已經發汗後,更發病者。)百合病,下之後者,滑石代赭湯主之。(已經下後,更發病者。)百合病,吐之後者,百合雞子湯主之。(已經吐後,更發病者。)百合病,不經吐下發汗,病如初者,百合地黃湯主之。百合病,一月不解,變成渴者,百合洗方主之。

百合病,渴不差者,栝蔞牡蠣散主之。百合病,變發熱(一作寒熱)者,百合滑石散主之。

狐惑之為病,狀如傷寒,默默欲眠,目不得閉,臥起不安。蝕於喉為惑,蝕於陰為狐。不欲飲食,惡聞食嗅,其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕於上部則聲嘎,甘草瀉心湯主之;蝕於下部則咽乾,苦參湯洗之;蝕於肛者,雄黃熏之。(《千金》:其毒在咽喉為惑病,在陰肛為狐病。

狐惑之病,並惡飲食,不欲聞食嗅。為面目翕赤、翕黑、翕白,溫毒氣所為也。《脈經》:病人或從呼吸上蝕其咽,或從下焦蝕其陰肛。蝕上為惑,蝕下為狐,豬苓散主之。叔微:一婦人病狐惑,聲嗄多眠,目不閉,惡聞食嗅,不省人事者半月,又手足拘強,脈數微細。先與竹瀝、薑汁一盞,服之,忽胸有汗,腹鳴,即目閉,省人事,遂用參、陳、歸、芍、加竹瀝、薑汁服之,五六劑而愈。

謙甫:常參議赴大都,路感傷寒,至真定不差,兩手脈沉數,外卻身涼厥逆,發斑微紫,唇及齒齦破裂,咽乾聲啞,默默欲眠,目不閉,鬱冒,反側不安。此證乃熱深厥深,變成狐惑,其勢甚急。詢之,自內邱感冒,以百解散發汗,每經郡邑,治法多同,遂至於此。予謂平昔膏粱積熱於內,已燥津液,又發汗太過,津液重竭,因轉屬陽明,故大便難也。

與大承氣下之,得更衣;再以黃連解毒湯,病減半;復與黃連犀角湯而安。健曰:凡蟲蝕之證,必從風濕化熱而致。故脈多數急,法以清熱殺蟲,燥其脾胃,則濕退病愈。)病者脈數無熱,微煩,默默但欲臥,汗出,初得之三四日,目赤如鳩眼,七八日目四眥黑。(一本作眥黃黑。

)若能食者,膿已成也,赤小豆當歸散主之。(健曰:此證無定名,至膿已成,而用赤小豆當歸散,大約亦是狐惑所致,一塊濕熱為病。脾為濕困,故欲臥,汗出而煩,且默,茵陳四苓加黃連治之。)

陽毒之為病,面赤斑斑如錦紋,咽喉痛,唾膿血,五日可治;七日不可治。升麻鱉甲湯主之。(《千金》:治傷寒一二日,便成陽毒。或服藥吐下之後,變成陽毒。身重腰痛,煩悶不安,狂言或走,或見鬼,或吐血下利,其脈浮大數,面赤斑斑,仲景云云。)

陰毒之為病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛,五日可治;七日不可治。升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒主之。(《千金》:治傷寒初病一二日便成陰毒,或服藥六七日已上至十日,變成陰毒,身重背強,腹中絞痛,咽喉不利,毒氣攻心,心下堅強,短氣不得息,嘔逆,唇青,面黑,四肢厥冷,其脈沉細急數,仲景云云。《時後》、《千金》俱用甘草湯,即上方去雄黃,余各方,俱備載類證中。