《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷八 (42)

1. 《傷寒論》原方

然四肢四字，與手足字，亦有所分，以四字加逆之上者，是通指手足臂脛而言也。以手足字，加厥逆、厥冷等上，及無手足字者，是獨指手足言也。蓋厥逆雖俱為寒冷，卻有陰陽之殊，熱極而厥冷，陽極似陰也。仲景以四逆散，寒藥治之是也。寒極而厥逆者，獨陰無陽也。仲景雖無四逆湯熱藥治之之條，然四逆湯之名，由四肢之逆冷而立，可不類知乎。

但四逆之為湯與散，有寒有熱，而四肢通冷，比之手足獨冷，則有間矣。仲景曰：少陰病，吐利煩躁，四逆者死。又曰：四逆惡寒而蜷，脈不至，不煩而躁者死。少陰病吐利手足厥冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯。三條二為死，一為可治。雖通諸證而言，可治者，以厥冷言。死者，以四逆言，可見四逆重於厥冷矣。

成氏謂厥甚於逆，豈不謬歟！宇泰：凡言四逆，或言厥逆者，皆為重證，蓋舉四肢而言耳。言指頭寒，四肢厥，與逆與冷者，皆為厥微。其病之淺深輕重，皆寓於書法中，不可不審也。又曰：自熱至溫，自溫至厥，乃傳經之邪，四逆散主之。厥而大便閉，小便赤，或大便黑，脈沉而滑，此為陽證似陰，白虎湯甚者大承氣湯不可誤投也。

節庵：或曰人之手足，乃胃土之末，凡脾胃有熱，手足必熱，脾胃有寒，手足必冷，理之常也。雖傷寒厥深熱亦深，厥微熱亦微之論，何耶？曰：胃寒手足冷，胃熱手足熱，病之常也。若夫極則變，不可以常道拘矣。蓋亢則害，承乃制，火氣亢極，反兼水化，陰陽反復，病之逆從，故有此象耳。

凡經言厥逆、厥冷、厥寒、手足寒冷等語，皆變文耳，不可以論輕重。若言肢冷則有異也。厥冷直至臂脛以上，其為真寒無疑。急用薑、附等溫之，少緩，則難療。謂其上過乎肘，下過乎膝，非有真寒達於四肢而何？然更當以脈，與所兼之證參之，庶斃無誤。凡厥逆兼之腹痛腹滿，泄利清白，小便清，口不渴，惡寒戰慄，面如刀刮者，皆寒證也。

若腹滿後重，泄利稠黏，小便赤澀，渴而好飲者，皆熱證也。觀子：辨厥逆之要，有三：其一辨熱厥寒厥之異，先發熱後得厥，從熱至厥也，為熱厥。一起便得厥冷，獨陰無陽也，為寒厥。若寒厥之後，反得發熱者，為陰極陽生，厥必愈矣。仲景言熱厥者，五條：以氣不宣通，熱未深入，但當散傳陰之邪者，主少陰之四逆散。

以陽陷伏深，但有極熱，里無實結，宜養陰退陽，主厥陰之白虎湯。失於汗下，傳久入腑，氣血不通，陰陽否隔，非攻除不可者，主厥應下之之大、小承氣湯。後賢又以熱厥易誤，必辨以陰中涵陽，厥冷中或心胸有熱，或指爪甲卻暖，或手心仍熱者，方為熱厥。使更參之以證，別之以脈，而二厥猶有遁情乎。

白話文：

關於「四肢」這個詞，和「手足」這兩個詞，其實有所區別。「四」字如果加上「逆」這個字，指的是整個手臂和腿部。「手足」這兩個字，如果加上「厥逆」、「厥冷」等字，或是沒有加其他字，就單純指手和腳。

一般來說，厥逆的症狀雖然都是寒冷，但其中有陰陽的區別。像熱到極點而出現的厥冷，是陽氣到了極致反而像陰，張仲景用四逆散這類寒涼藥來治療這種情況。而寒冷到極點而出現的厥逆，則是只有陰沒有陽的表現。雖然張仲景的著作中沒有提到用四逆湯這類溫熱藥治療這種情況，但是四逆湯這個名字，是因為四肢逆冷而來的，由此可以推知它的作用。

四逆湯和四逆散，一個是熱性的藥，一個是寒性的藥，但它們的共同點都是治療四肢寒冷。然而，四肢都冷和單純手腳冷還是有所區別的。張仲景說：「少陰病，如果出現吐、拉肚子、煩躁、四肢逆冷，就表示病情危重。」又說：「四肢逆冷、畏寒蜷縮、摸不到脈搏、不煩躁但有不安現象，也表示病情危重。」少陰病如果出現吐、拉肚子、手腳厥冷、煩躁到快要死，可以用吳茱萸湯。這三條條文中，有兩條表示病情危重，只有一條可治療。雖然這三條是在講各種不同的症狀，但可以治療的情況是因為厥冷，而危重的情況是因為四逆，可見四逆比厥冷要嚴重得多。

成氏認為厥比逆更嚴重，這是不對的！凡是提到「四逆」或是「厥逆」，都是指比較嚴重的症狀，因為它是指整個四肢而言。如果只是手指頭寒冷、四肢厥冷，或者說逆、冷，都只是輕微的厥症。病情的深淺輕重，其實都藏在文字的用法當中，不能不仔細審查。又說：從發熱到身體變溫，再從溫到厥冷，是邪氣在經絡中傳遞，可以用四逆散來治療。如果出現厥冷，而且大便不通、小便發紅，或者大便呈黑色，脈象沉滑，這是陽證卻表現得像陰證，可以使用白虎湯，嚴重的話可以使用大承氣湯，千萬不能誤用藥。

有人說，人的手腳是胃土的末端，如果脾胃有熱，手腳就一定會發熱；如果脾胃有寒，手腳就一定會發冷，這是常理。即使傷寒中，有厥深熱也深，厥微熱也微的說法，又是怎麼回事呢？我認為，胃寒手腳冷，胃熱手腳熱，是疾病常見的現象。但是如果到了極端，就會出現變化，不能用平常的道理來判斷。因為事物發展到極端就會產生損害，只有順應制約的規律才能平衡。火氣旺盛到極點，反而會兼有水的性質，陰陽會反覆變化，導致疾病的逆從，所以才會出現這種現象。

凡是醫書中提到厥逆、厥冷、厥寒、手足寒冷等字眼，都是不同的說法，不能用來判斷輕重。但是，如果說到「肢冷」，就另當別論了。厥冷如果冷到手臂和腿部以上，那肯定是真寒的表現。必須趕緊用薑、附子等溫熱藥來治療，稍有耽擱，就難以治癒。因為如果寒冷超過手肘和膝蓋，那一定是真寒已經到達四肢了。當然，還是要參考脈象和兼有的其他症狀來綜合判斷，這樣才能避免誤判。凡是厥逆同時出現腹痛腹脹、拉肚子且大便清稀、小便清澈、口不渴、畏寒發抖、臉色蒼白，這些都是寒證。

如果腹脹滿、有便意卻拉不出來、拉肚子且大便黏稠、小便發紅澀痛、口渴喜歡喝水，這些都是熱證。觀察厥逆的重點有三個：第一，要區分熱厥和寒厥。先發熱後出現厥冷，是由熱轉為厥，這是熱厥。一開始就出現厥冷，是單獨的陰而沒有陽，這是寒厥。如果寒厥之後，反而出現發熱，是陰到了極點陽氣開始產生，厥冷就會好轉。張仲景說的熱厥有五種情況：因為氣機不順暢，熱邪沒有深入，應該用發散陰邪的方式來治療，可以使用少陰的四逆散。因為陽氣被深陷，只有極熱而沒有實邪積結，應該用滋陰退陽的方式來治療，可以使用厥陰的白虎湯。因為汗下治療失誤，病邪傳入腑臟，氣血不通，陰陽隔絕，必須用攻下的方式來治療，可以使用大、小承氣湯。後世的醫家認為熱厥容易誤判，所以必須仔細區分，熱厥是陰中包含陽，厥冷中可能會有胸口發熱，或是手指甲卻是溫暖的，或者手心仍然是熱的，才能判斷為熱厥。如果能夠參考其他症狀，並仔細診脈，那麼熱厥和寒厥就沒有辦法隱藏了。