《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷八 (40)

1. 《傷寒論》原方

）嘔者，加生薑（二兩。辛以散之，嘔者，為氣不散也。）咽痛者，去芍藥加桔梗（一兩。咽中如結，加桔梗，則能散之。）利止脈不出者，去桔梗加人參（二兩，利止脈不出者，亡血也，加人參以補之。經曰：脈微而利，亡血也，四逆加人參湯主之。脈皆相應，乃可服之。

念莪：此湯與四逆湯同，但倍乾薑耳。加蔥者，以通陽氣；加芍藥者，以和營衛；加生薑者，以散逆氣；加桔梗者，以散結氣；加人參者，以補肺氣。仁齋：或問陰證傷寒用附子必冷服，何也？此陰極於下，陽浮於上之治法也。余曾治一傷寒十餘日，脈細沉，手溫而足冷，大便不通，面赤嘔，煩渴，藥不能下，惟喜涼水一二口，或西瓜一塊，食下良久，吐出。此陰甚於內，逼其浮陽失守之火，聚於胸中，上衝咽嗌，故為面赤煩嘔也。

遂用大附子一枚，以生薑自然汁，和麵裹，煨熟，去皮、尖，切，以人參三錢，炮二錢，水煎，浸冷，與之而愈。按《內經》云，若調寒熱之逆云云。蓋近世陰證傷寒，往往疑似參差，初不敢用附子，直待陰極陽竭，而用已遲矣。故凡治法，有是病，投是藥，豈可狐疑而誤治哉。

且挾陰傷寒，先因欲事伏陰於內，卻又著寒，外內皆陰，陰氣獨盛，則陽氣頓衰，故脈沉足冷。須急用人參健脈以益元氣，佐以附子，溫腎經散寒邪，以退陰而回陽也。舍此將何以救乎？諺云：傷寒偏死下虛人，誠哉是言！許學士云：必以真武為主，乃人命之根蒂。若不察元氣之虛實，而欲急攻其熱，或妄施汗下，或誤用寒涼，外熱未去，陰寒復生，病遂不救，良可悲矣。）

四逆散第九十九

甘草（炙），枳實（破水漬，炙乾），柴胡，芍藥，上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。（《內經》曰：熱淫於內，佐以甘苦，以酸收之，以苦發之。枳實甘草之甘苦，以泄裡熱，芍藥之酸，以收陰氣，柴胡之苦，以發表熱。）咳者，加五味子、乾薑各五分，並主下利。

（肺寒氣逆，則咳，五味子酸收逆氣，乾薑之辛散肺寒，並主下利者，肺與大腸為表裡也。上咳下利，治則頗同。經所謂上則為咳，下則為利，為痛是也。）悸者，加桂枝五分。（悸者，氣虛而不能通行，心下築築然悸動也。桂猶圭也，引導陽氣。苦熱以使。）小便不利者，加茯苓五分。

（茯苓味甘而淡，用以滲泄。）腹中痛者，加附子（一枚）炮令拆。（裡虛遇邪，則痛，加附子以補虛。）泄利下重者，先以水五升，薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，內湯中，煮取一升半，分溫再服。（泄利下重者，下焦氣滯也。加薤白泄氣滯。論云：四肢者，諸陽之本。

陽氣不足，陰寒加之，陽氣不相順接，致手足不溫而成四逆。此湯發陽氣，散陰寒，溫經暖肌，故以四逆名之，此奇制之大劑也。四逆屬少陰，少陰者腎也。腎腑位遠，非大劑不能達。《內經》曰：遠而奇偶，制大其服，此之謂也。觀子：少陰四逆，既為陽邪入里，何以咳悸諸證，反惟暖藥之加？蓋少陰之與厥陰，厥逆雖同，而熱伏之淺深不同。厥陰之厥深熱深者，燥屎聚，非下不可者也。

白話文：

**嘔吐的人，要加入生薑（二兩）。**這是因為生薑的辛辣可以發散，嘔吐是因為氣機不順暢。

**咽喉疼痛的人，要去除芍藥，加入桔梗（一兩）。**如果咽喉感覺像有東西堵住一樣，加入桔梗可以幫助疏散這種阻塞感。

**腹瀉停止但脈象摸不到的人，要去除桔梗，加入人參（二兩）。**這是因為腹瀉停止但脈搏微弱表示身體失血過多，加入人參可以補益氣血。《內經》說：脈象微弱又腹瀉不止，這是失血的表現，可以用四逆加人參湯治療。脈象符合這些情況才能服用此藥。

**念莪說：**這個方子和四逆湯類似，只是乾薑的用量加倍了。加入蔥白是為了通達陽氣；加入芍藥是為了調和營衛（身體的營養物質和防禦功能）；加入生薑是為了發散逆氣；加入桔梗是為了疏散結滯的氣機；加入人參是為了補益肺氣。

**仁齋說：**有人問，陰證傷寒使用附子一定要冷服，這是為什麼？這是因為陰寒之氣極盛於下，而陽氣虛浮於上的治療方法。我曾經治療過一個傷寒十多天的病人，脈象細而沉，手溫熱但腳冰冷，大便不通，臉色發紅，嘔吐，口渴煩躁，藥物難以下嚥，只喜歡喝一兩口涼水或吃一塊西瓜，但過一會兒又會吐出來。這表示陰寒之氣太盛於體內，逼迫虛浮的陽氣失去防守，在胸中聚集，向上衝擊咽喉，所以導致臉色發紅、煩躁和嘔吐。

於是我用一枚大附子，用生薑自然汁和麵包裹起來煨熟，去掉皮和尖，切開，加上人參三錢、炮薑二錢，用水煎煮，放涼後給他服用，病就好了。《內經》說，應該調理寒熱錯亂的情況。現在的陰證傷寒，常常讓人難以判斷，開始時不敢用附子，等到陰寒之氣達到極點、陽氣耗竭時再用就已經晚了。所以，凡是治療疾病，有什麼病就要用什麼藥，怎麼可以猶豫不決而耽誤治療呢？

而且患有陰寒傷寒的人，通常是先因為性慾過度而導致陰寒之氣潛伏在體內，又感受風寒，內外都是陰寒，陰氣過盛，陽氣就衰弱，所以脈象沉而腳冷。必須趕緊用人參來強健脈搏、補充元氣，輔以附子溫暖腎經、驅散寒邪，來消除陰寒之氣、恢復陽氣。不用這些方法，還能用什麼來救治呢？俗話說：傷寒容易死於下虛的人，這句話是真的！許學士說：一定要以真武湯為主，因為這是生命的根本。如果不了解元氣的虛實，就急著攻克外熱，或者濫用發汗、瀉下的藥物，或者誤用寒涼的藥物，外熱沒有去除，反而又產生陰寒，這樣病情就無法救治了，真是可悲啊。

四逆散第九十九

炙甘草、枳實（搗碎後用水浸泡，烤乾）、柴胡、芍藥，這四味藥各十分，搗碎篩過，用白開水調和，每次服用一小勺，每天服用三次。《內經》說：熱邪盛於內，要用甘味和苦味的藥來輔助治療，用酸味的藥來收斂，用苦味的藥來發散。枳實和甘草的甘味和苦味，可以泄散裡熱；芍藥的酸味可以收斂陰氣；柴胡的苦味可以發散表熱。

咳嗽的人，要加入五味子和乾薑各五分，同時還可以治療腹瀉。

（肺部受寒導致氣機上逆就會咳嗽，五味子的酸味可以收斂逆氣，乾薑的辛味可以驅散肺寒，之所以說還可以治療腹瀉，是因為肺與大腸互為表裡。咳嗽和腹瀉，在治療上有很多相似的地方。《內經》說，向上就表現為咳嗽，向下就表現為腹瀉，表現為疼痛也是這個道理。）

心悸的人，要加入桂枝五分。

（心悸是由於氣虛而不能正常運行，導致心臟下方怦怦跳動。桂枝就像圭玉一樣，可以引導陽氣。用苦熱的藥來使陽氣運行。）

小便不暢的人，要加入茯苓五分。

（茯苓味甘而淡，可以用來滲濕利尿。）

腹痛的人，要加入炮製過的附子（一枚）。

（裡虛時遇到邪氣就會腹痛，加入附子可以補虛。）

腹瀉且有裡急後重感的人，先用水五升，加薤白三升煮沸，取汁三升，去掉藥渣，再用藥汁調和散劑三小勺，放入藥湯中，煮沸取汁一升半，分兩次溫服。

（腹瀉且有裡急後重感是下焦氣機停滯的表現。加入薤白可以疏通氣機。書中說：四肢是諸陽之本。陽氣不足，陰寒入侵，陽氣不能順利運行，導致手腳不溫而出現四逆。這個方子可以發散陽氣，驅散陰寒，溫暖經絡肌肉，所以稱之為四逆湯，這是一個效果很強大的方子。四逆屬於少陰，而少陰是腎。腎臟的位置比較遠，不用大劑量的藥物就不能達到。《內經》說：對於位置遠而又比較複雜的疾病，要加大藥量，就是這個道理。**觀子認為：**少陰四逆，既然是陽邪入裡，為什麼咳嗽心悸等症狀反而要用溫熱的藥物來治療呢？這是因為少陰和厥陰，雖然都有手腳冰冷的厥逆現象，但熱邪潛伏的深淺不同。厥陰的厥逆，熱邪潛伏較深的，往往會有燥屎積聚，必須使用攻下藥來治療。）