《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷八 (38)

1. 《傷寒論》原方

士材：凡曰少陰病者，必兼脈細，乃知咽痛多是伏寒於少陰之經，法當溫散，此半夏、桂枝之所由用也。和以甘草，蓋緩其熱耳。若肺家實火而痛，當與甘桔湯，山梔、葶藶，及刺少商出血，即愈。健按：《內經》曰：人之傷於寒也，則為病熱，除直中真寒厥逆外，大抵伏寒為熱者多，此咽痛之所由作也。前輩往往隨文釋義，致後人膠執錯誤不少。

按半夏專主陽明、太陰，《本草》雖有辛能潤腎燥之說，然非指少陰咽痛言也。桂枝乃太陽中風表藥，此曰少陰，又無發熱之文，何以欲其散少陰之咽痛？經既殊途，藥偏礙病。士材謂其伏寒少陰，少陰在下，陰寒下伏，上陽反越，間隔之患。前條言之詳矣。苦酒湯尚且難用，而況此方之辛熱乎。

《素問》云：病所遠而中道氣味之者，食而過之，無越其制度也。夫遠者，恐其中道受藥之毒。中道，胃氣也。毒者，大毒小毒之劑，治遠雖當，猶慮其中道受累，故必食而過之。過者，食前食後以俟遠近，無使傷及於胃也。若少陰果系伏寒，而無咽痛，亦非桂枝所主。今乃咽痛，焉能啜其辛熱之味？則恐下未能遠達乎少陰之伏寒，而上之咽痛，先受反劇之近禍耳。經藥俱悖於理，萬難信用者也。

考雜病有少陰腎虛，陰火上炎之咽痛。足冷至膝者，用七味湯，引火歸原之法，亦常反受其累。茲屬傷寒，不免毫釐千里，況經無兼見脈證，但曰少陰病，咽中痛，明是脫文，而非不易之方也。並此以明之。）

白通湯第九十五

蔥白（四莖），乾薑（一兩），附子（一枚，生用，去皮，破八片），上三味以水三升，煮取一升，去滓，分溫再服。（《內經》曰：腎昔燥，急食辛以潤之。蔥白之辛，以通陽氣；薑、附之辛以散陰寒。崔皋：是方也，能散陰而通陽，即蔥白而名白通耳。兼善：白通湯，及白通加豬膽湯。

真武湯與通脈四逆湯，皆為少陰下利而設，除用薑、附相同，其餘之藥各異，何也？蓋少陰下利，寒氣已甚，非薑、附不能治，然下利之理無殊，而兼有之證不一，用藥故不同耳。）

白通加豬膽汁湯第九十六

蔥白（四莖），炮姜（一兩），附子（一枚，生，去皮，破八片），人尿（五合），雄豬膽（一合），以上三味，以水三升，煮取一升，去滓，內膽汁人尿，和令相得，分溫再服。若無膽，亦可用。（《內經》曰：若調寒熱之逆，冷熱必行，則熱物冷服，下咽之後，冷體消，熱性便發，由是病氣隨愈，嘔噦皆除，情且不違，而致大益。此和人尿膽汁鹹寒苦物於白通熱劑中，要其氣相從，則可以去拒按之寒矣。

兼善：白通湯用附子，凡四證，惟真武湯一證熟用，余皆生用何也？凡附子生用，則溫經散寒，炮用則益陽除濕。乾薑辛熱，佐生附為用；生薑辛溫，少資熟附之功。然白通等湯以下利為重，其真武湯證以寒濕為先，故用藥有輕重之殊耳。瀕湖：陽氣獨虛，陰氣大勝，純與陽藥，恐陰氣拒格不得入，故加膽汁等，苦入心而通脈，寒制肝而和陰，不致拒格也。凡用烏、附藥，並宜冷服者，熱因寒用也。

白話文：

關於少陰病咽痛的討論

士材認為，凡是少陰病，脈象一定細弱，可以判斷咽喉痛多半是寒邪潛伏在少陰經脈，應該用溫散的方式治療，這就是半夏和桂枝的用處。加入甘草是為了緩解藥性的燥熱。如果是肺部實火引起的咽痛，應該使用甘桔湯、山梔、葶藶等藥，或者刺破少商穴放血，就能痊癒。健按《內經》的觀點，人如果被寒邪侵襲，反而會出現熱性疾病，除了直接感受寒邪引起的厥逆之外，大多是寒邪潛伏而化熱，這就是咽喉痛的原因。前人往往拘泥於文字的表面解釋，導致後人死守錯誤的觀念。

半夏主要作用於陽明、太陰經，雖然《本草》中有提到它辛味能潤腎燥的說法，但不是指治療少陰經的咽喉痛。桂枝是治療太陽經中風表證的藥，現在說是少陰病，又沒有發熱的症狀，為什麼要用它來治療少陰經的咽喉痛呢？經脈的歸屬不同，藥物的作用也與疾病不符。士材說是因為寒邪潛伏在少陰經，少陰經在下，陰寒下伏，導致上陽虛浮，這是一種間隔的病症。之前已經詳細說明了。苦酒湯都難以使用，更何況這種辛熱的藥方呢？

《素問》說，疾病在遠處，要用藥物的中和之氣味，吃藥也要適量，不要超過規範。所謂的「遠」，是指擔心藥物的毒性會傷害到中焦，中焦就是胃氣。毒性是指大毒或小毒的藥物，治療遠處的疾病雖然是對的，但仍然擔心會累及中焦，所以一定要配合飲食，也就是在飯前或飯後服用，等待藥力到達遠處的病灶，不要傷到胃。如果少陰病真的是寒邪潛伏，而沒有咽喉痛的症狀，也不應該用桂枝。現在有咽喉痛，怎麼能吞下辛熱的藥物呢？這樣恐怕藥力還沒到達少陰經潛伏的寒邪，上面的咽喉痛反而會加重，這是一種藥物和病情都不符合道理，不能輕信的說法。

還有雜病中，少陰腎虛，陰火上炎也會引起咽喉痛。如果腳冷到膝蓋，可以用七味湯，採取引火歸原的方法，但常常會適得其反。現在討論的是傷寒，差之毫釐失之千里，更何況經文中沒有其他脈象和症狀，只說少陰病、咽喉痛，很明顯是遺漏了文字，而不是什麼不易之方。我在此說明這些道理。

白通湯第九十五

藥方組成：蔥白（四根）、乾薑（一兩）、附子（一枚，生用，去皮，切成八片），用水三升煎煮，取一升，去除藥渣，分兩次溫服。《內經》說：腎陰乾燥，要趕快用辛味來滋潤它。蔥白的辛味可以通達陽氣；乾薑、附子的辛味可以散發陰寒。崔皋說：這個藥方能散發陰寒，通達陽氣，所以取蔥白而命名為白通湯。兼善說：白通湯以及白通加豬膽湯。

真武湯和通脈四逆湯都是針對少陰下利而設的，除了都用薑、附之外，其他的藥物各不相同，這是為什麼呢？因為少陰下利，寒氣已經很嚴重了，不是用薑、附就不能治療，然而下利的病理雖然一樣，但兼有的症狀卻不相同，所以用藥才會有差異。

白通加豬膽汁湯第九十六

藥方組成：蔥白（四根）、炮薑（一兩）、附子（一枚，生用，去皮，切成八片），人尿（五合）、雄豬膽汁（一合），用水三升煎煮，取一升，去除藥渣，將膽汁和人尿混合，攪拌均勻，分兩次溫服。如果沒有膽汁，也可以不用。《內經》說：要調和寒熱的逆亂，冷熱交替使用，就要熱藥冷服，下咽之後，冷藥的寒性消失，熱藥的藥性就開始發揮作用，這樣病情就會好轉，嘔吐等症狀也會消失，而且不會違背醫理，還能獲得更大的療效。這就是在白通湯的熱藥中加入人尿和膽汁這種鹹寒苦味的藥物，使藥性相互協調，就可以去除阻礙藥性的寒邪。

兼善說：白通湯使用附子，共有四種情況，只有真武湯是使用熟附子，其他都用生附子，這是為什麼呢？凡是附子生用，可以溫經散寒，炮用則可以溫陽除濕。乾薑辛熱，輔助生附子發揮作用；生薑辛溫，則少有輔助熟附子的作用。然而白通等湯是以治療下利為主，而真武湯的病症是以寒濕為主，所以用藥的輕重有所不同。李時珍說：陽氣虛弱，陰氣過盛，單獨使用陽藥，恐怕陰氣會阻礙藥效的發揮，所以加入膽汁等苦寒的藥，苦味入心可以通脈，寒性可以抑制肝氣而調和陰陽，就不會出現阻礙藥效的情況。凡是用烏頭、附子這類藥物，都應該冷服，這是用熱藥來治療寒證的方法。