《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷八 (32)

1. 《傷寒論》原方

若病大而以小承氣攻之，則邪氣不去；病小而以大承氣攻之，則過傷正氣，且不及還，如再攻，過則不能復救，可不慎哉？仲醇：胃之上口曰賁門，與心相連。胃氣壅則心下亦急而痞痛，邪塞中焦，則升降不舒，而氣上逆。枳實得其破散沖走之力，則結實脹滿悉除，所以仲景承氣湯用之也。

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豬苓湯第七千五

豬苓（去皮），茯苓，阿膠，滑石（碎），澤瀉（各一兩），上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內下阿膠，烊消，溫服七合，日三服。（甘甚而反淡，淡味滲泄為陽，豬苓、茯苓之甘，以行小便；鹹味湧泄為陰，澤瀉之咸以泄伏水；滑石利竅，阿膠、滑石之滑，以利水道。嗣真：太陽脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散。

陽明脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯。既脈證皆同，何用藥之不同？曰：太陽邪在表，發汗不解，故用五苓散和表行津液。陽明邪已入里，熱客下焦，故用豬苓湯滲瀉其熱。蓋豬苓專滲泄，五苓則兼汗利也。士材：《活人》云：脈浮者五苓散，脈沉者豬苓湯，則知此湯論中，脈字下脫一不字也。

按「太陽篇」內五苓散，乃豬苓、澤瀉、茯苓三味加桂與術也。「陽明篇」內豬苓湯，乃豬苓、澤瀉、茯苓三味加阿膠、滑石也。桂與術味甘辛為陽，主外，阿膠、滑石味甘寒主內，南陽之言，可謂不失仲景之旨矣。但竟以沉字易之，不若浮字為妥。崔皋：少陰下利而主此方者，分其小便而下利自止也。

渴欲飲水，小便不利，而主此方者，導其陽邪由溺而出，則津液運化而渴自愈也。豬苓質枯輕清，能滲上焦之濕；茯苓味甘益中，能滲中焦之濕；澤瀉味鹹潤下，能滲下焦之濕；滑石性寒清肅，能滲濕中之熱，四物皆滲利，恐有下多亡陰之懼，故用阿膠佐之，以存津液於決瀆耳。）

蜜煎導第七十六

蜜七合，一味內銅器中，微火煎之，稍凝似抬狀，攪之，勿焦著，欲可作餅，手捻作挺，令頭銳，大如指，長二寸許。當熱時急作，冷則硬，以內穀道中，以手急抱，欲大便時，乃去之。（健曰：後人煉蜜，以滴水成珠時，離火，調入牙皂末，攪作挺，更利於便。）

豬膽汁導第七十七

大豬膽（一枚）瀉汁，和醋少許，以灌穀道中，如一食頃，當大便出。（士材：汗則津液枯於上，小便利，則津液竭於下，若強攻之，危證立見。如上二導法，為虛弱人立權巧法也。然此惟燥屎在直腸者，宜之。若燥屎在上者，非其治也。崔皋：膽能潤腸，醋能斂液，故大便難者，用之。）

茵陳蒿湯第七十八

茵陳蒿（六兩），梔子（十四枚，擘），大黃（二兩，去皮），上三味，以水一斗，先煮茵陳，減六升，內二味，煮取三升，去滓，分溫三服。小便當利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿復減黃，從小便去也。（小熱之氣，涼以和之；大熱之氣，寒以取之。茵陳、梔子之苦寒，以逐胃燥。

白話文：

如果病情嚴重，卻用小承氣湯這種藥力較弱的藥來攻，那麼邪氣無法去除；如果病情輕微，卻用大承氣湯這種藥力強的藥來攻，則會過度損傷正氣，而且正氣也無法恢復。如果再繼續攻，過度了就無法救治，這怎麼能不謹慎呢？

仲醇認為：胃的上口叫做賁門，它和心相連。胃氣壅塞，心下也會覺得急迫而脹痛，邪氣阻塞在中焦，就會導致升降功能不順暢，而使氣向上逆行。枳實有破散和衝走的力量，所以可以清除結實的脹滿，這就是張仲景在承氣湯中使用它的原因。

豬苓湯

豬苓（去皮）、茯苓、阿膠、滑石（打碎）、澤瀉（各一兩），以上五味藥材，用水四升煮。先煮前四味，煮到剩二升時，去掉藥渣，再加入阿膠使其融化。溫服七合，一天服用三次。（藥味甘甜但反而清淡，淡味具有滲泄的作用，屬於陽，豬苓和茯苓的甘味，可以促進小便的排出；鹹味具有湧泄的作用，屬於陰，澤瀉的鹹味可以泄除體內潛伏的水濕；滑石可以疏通竅道，阿膠和滑石的滑潤，可以疏通水道。

嗣真認為：太陽病脈浮，小便不利，有輕微發熱和口渴的，用五苓散。陽明病脈浮發熱，口渴想喝水，小便不利的，用豬苓湯。既然脈象和症狀都相同，為何用藥卻不同呢？答：太陽病是邪氣在表，發汗後沒有解除，所以用五苓散來調和表證並運行津液。陽明病是邪氣已經進入裡部，熱邪停留在下焦，所以用豬苓湯來滲泄熱邪。因為豬苓專門用於滲泄，而五苓散則兼有發汗和利尿的作用。

士材說，《活人書》記載：脈浮的用五苓散，脈沉的用豬苓湯，由此可知，此湯在論述中，脈字後邊漏掉了一個“不”字（應為「不浮」）。

按：「太陽篇」的五苓散，是豬苓、澤瀉、茯苓三味藥再加入桂枝和白朮。「陽明篇」的豬苓湯，是豬苓、澤瀉、茯苓三味藥再加入阿膠和滑石。桂枝和白朮味甘辛，屬陽，主治表證，阿膠和滑石味甘寒，屬陰，主治裡證。南陽的說法，可以說是沒有違背張仲景的本意了。但是直接用“沉”字來代替，不如用“不浮”字更妥當。

崔皋認為：少陰病出現下利，用這個方子的原因是，分導小便後，下利自然會停止。口渴想喝水，小便不利，用這個方子的原因是，引導陽邪通過小便排出，這樣津液就可以正常運行，口渴自然會痊癒。豬苓質地枯燥而輕清，能夠滲泄上焦的濕邪；茯苓味甘，可以補益中焦，能夠滲泄中焦的濕邪；澤瀉味鹹，可以滋潤下焦，能夠滲泄下焦的濕邪；滑石性寒清肅，能夠滲泄濕邪中的熱邪。這四種藥物都具有滲泄的作用，恐怕過度滲泄會導致陰液虧損，所以用阿膠來輔助，目的是在疏導水濕的同時，保存津液。

蜜煎導

用七合蜂蜜，單獨放入銅器中，用微火煎煮，稍微凝固，看起來像要凝成膏狀時，就攪拌它，不要焦了。當蜂蜜可以做成餅狀時，用手捏成圓錐形，頭部要尖，大小像手指，長約二寸。趁熱的時候趕快製作，冷了就硬了。將它塞入肛門中，用手按住，等有便意的時候，再取出。（健認為：後人煉蜜，當滴入水中可以成珠的時候，就離火，然後加入牙皂末攪拌做成圓錐形，這樣更有利於排便。）

豬膽汁導

取一個大豬膽，倒出膽汁，加入少許醋，灌入肛門中，大約過一頓飯的時間，大便就會排出。（士材認為：發汗會導致津液在上部枯竭，小便過多會導致津液在下部竭盡，如果強行攻下，危險的病症就會立刻出現。以上兩種導法，是為體質虛弱的人設立的權宜之計。但是這種方法只適用於燥屎堵塞在直腸的情況，如果燥屎堵塞在上段腸道，就不是這種方法能治的。崔皋認為：膽汁可以潤腸，醋可以收斂液體，所以大便困難的人，可以用這種方法。）

茵陳蒿湯

茵陳蒿（六兩）、梔子（十四枚，擘開）、大黃（二兩，去皮），以上三味藥，用水一斗煮。先煮茵陳蒿，煮到剩六升時，加入梔子和大黃，再煮到剩三升，去掉藥渣，分溫三次服用。小便會變得通暢，尿液像皂角汁的樣子，顏色是正紅色，過一個晚上會變回黃色，這些都是邪熱從小便排出。（輕微的熱邪，用清涼的藥物來調和；嚴重的熱邪，用寒冷的藥物來去除。茵陳蒿和梔子的苦寒，可以用來驅逐胃裡的燥熱。）