《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷八 (31)

1. 《傷寒論》原方

不用枳樸，恐傷上焦虛無氤氳之氣。調胃之名，自此著矣。若上焦受傷，則痞而實，宜用小承氣湯。枳實、厚朴能除痞，大黃以瀉實，去芒硝，則不傷下焦血分之真陰，謂不伐其根本也。若夫大柴胡湯無芒硝加芍藥者，以其表證尚未除，而里又急，不得不下，只用此湯，以通表裡而緩治之。猶有老弱及氣血兩虛之人，及差後復有下證者，亦宜用此，恐承氣太峻故也。

經曰：轉藥孰緊。有芒硝者，緊也。大承氣最緊，小承氣次之，大柴胡又次之。大柴胡加大黃，大承氣加芒硝，方為轉藥。亮宸：傷寒三陽之經，日久蘊結化熱者，皆能傳入胃腑。故經有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明；有因汗下而得，有不因汗下邪熱內傳而得。蓋胃為五臟六腑之海，藥物所歸。

表邪悉斂入於內，熱毒蘊結，如熾炭然，於此失下，地道不通，營衛閉絕，陰陽竭而死矣。然辨治之法，有數端焉，以兩字言之：曰熱曰實。熱而不實未可以用此也。五字言之：曰痞、滿、燥、實、堅。痞滿而不實，實而未燥，未可全用此也。然雖實熱，表邪未罷，更未可用此也。

第一辨惡寒不惡寒，稍有惡寒，即是表邪，斷未可下。第二辨潮熱不潮熱，蓋熱悉入里，內有堅結，則身表無熱，至其旺時，熱始外蒸，如潮之有信，知其內實也。第三辨手足汗出，陽明法多汗，今熱蒸而止手足汗出，知津液竭而便硬也。第四辨譫語，蓋熱盛則神昏而妄語，知有燥屎也。

第五辨繞臍與腹滿痛，煩躁發作有時，蓋寒亦痛者，以煩躁知其為熱也。又以發作有時，知為熱而實也。第六辨微熱喘冒不能臥，蓋微熱者，熱斂於裡也。喘者，熱實而上衝也。冒者，神昏而熱盛也。第七辨目不了了，睛不和，骨之睛為瞳子，熱甚而水竭，故目不明，非急下恐無以救水也。

第八辨汗多，汗太過，恐液竭。第九辨脈遲脈實脈滑。遲為營衛不通，熱結而行遲；實者滑者，宿食也。第十辨小便多少，多則便硬，少則便溏也。至心下硬，腹滿與痞，雖系陽明內實兼有之證，然未可便定為裡實，蓋亦有不當下者在矣。健按：亮宸十辨，條分縷晰，如是，則承氣無誤投之患矣。

然更須驗舌胎，則熱之實與不實，輕重多少，瞭然心目，而三承氣之用無少差矣。

小承氣湯第七十四

大黃（四兩），厚朴（二兩，炙），枳實（大者，三枚，炙），以上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當更衣，不爾者，盡飲之，若更衣者，勿服之。（大熱結實者，與大承氣；小熱微結者，與小承氣。以熱不大甚，故於大承氣湯，去芒硝。又以結不至堅，故亦減厚朴枳實也。

吳氏：或問承氣湯，仲景有大、小、調胃之名何也？傷寒傳變入里，邪氣與糟粕，蘊而為實，實則潮熱譫語，手足濈濈汗出者，此燥屎所為也。如人壯大熱大實者，宜大承氣下之。小熱小實者，與小承氣下之。又熱結不堅滿者，減去厚朴、枳實，加甘草而和緩之，故曰調冒承氣也。

白話文：

不用枳實和厚朴，是擔心損傷上焦虛弱的溫潤之氣。調胃承氣湯的名稱，就是從這裡開始的。如果上焦受傷，就會出現痞塞且實滿的症狀，這時才適合用小承氣湯。枳實和厚朴可以消除痞塞，大黃可以用來瀉實，去掉芒硝，就不會損傷下焦血分的真陰，這是為了不傷其根本。至於大柴胡湯沒有芒硝，還加了芍藥，是因為表證還沒解除，而裡證又很緊急，不得不下，所以只能用這個方子，來同時治療表裡，並緩解病症。還有一些年老體弱、氣血兩虛的人，以及病好後又出現下證的人，也適合用這個方子，是擔心承氣湯藥性太猛的緣故。

經典說：藥效轉變哪種最快？有芒硝的藥效就快。大承氣湯藥效最快，小承氣湯次之，大柴胡湯又次之。大柴胡湯加大黃，大承氣湯加芒硝，才算是藥效轉變。亮宸認為：傷寒三陽經的病，時間久了，蘊積結成熱的，都能傳到胃腑。所以經文裡有太陽陽明、有正陽陽明、有少陽陽明；有的因為發汗或攻下而得，有的不是因為發汗或攻下，邪熱自己傳入裡面的。胃是五臟六腑的大海，藥物都歸於這裡。

表邪完全進入體內，熱毒蘊結，像燃燒的炭火一樣，這時如果沒有及時攻下，大小便不通，營衛之氣就會閉塞，陰陽耗竭而死。但辨證治療的方法，有好幾種，用兩個字來說，就是熱和實。只有熱沒有實，還不能用這些藥。用五個字來說，就是痞、滿、燥、實、堅。只有痞滿而沒有實，只有實而沒有燥，都不能完全用這些藥。而且，就算有實熱，如果表邪還沒解除，也不能用這些藥。

第一要辨別有沒有怕冷，稍微有點怕冷，就是表邪還沒解除，絕對不能攻下。第二要辨別有沒有潮熱，因為熱都進入體內，內部有堅硬結塊，身體表面就沒有熱，等到熱勢旺盛的時候，熱才會向外蒸發，像潮水一樣有規律，就知道是內部實熱。第三要辨別手腳出不出汗，陽明經的病症容易出汗，現在熱氣蒸發反而不出手腳汗，就知道是津液枯竭，大便變硬了。第四要辨別有沒有說胡話，因為熱太盛就會神志不清，說出胡話，知道是有燥屎了。

第五要辨別有沒有肚臍周圍和腹部脹滿疼痛，以及煩躁發作有時，如果疼痛是因為寒，但煩躁就知道是熱。再根據發作有時，就知道是熱而且實。第六要辨別有沒有輕微發熱、喘氣、昏厥、不能躺下，輕微發熱是因為熱氣收斂在裡面；喘氣是因為熱太盛而往上衝；昏厥是因為神志不清，而且熱太盛。第七要辨別眼睛看不清楚，眼珠不協調，眼珠是骨頭的精華，熱太盛而水液枯竭，所以眼睛看不清楚，如果不及時攻下，恐怕就救不了水液了。

第八要辨別汗是否太多，汗如果太多，恐怕津液會枯竭。第九要辨別脈象是遲、實、還是滑。遲脈是因為營衛之氣不通暢，熱結而運行緩慢；實脈和滑脈，是因為有宿食積滯。第十要辨別小便多少，小便多，大便就硬；小便少，大便就溏。至於心下硬、腹部脹滿和痞塞，雖然是陽明內實常見的症狀，但也不能就斷定是裡實，因為也有不適合攻下的情況。健按：亮宸提出的十個辨證要點，條理清晰，像這樣，就不會有誤用承氣湯的禍患了。

但更需要檢查舌苔，這樣就能清楚地了解熱的實虛、輕重程度，而使用三種承氣湯時，就不會出現偏差了。

小承氣湯第七十四

大黃（四兩）、厚朴（二兩，炙）、枳實（大個的，三枚，炙）。以上三味藥，用水四升煎煮，取一升二合，去藥渣，分兩次溫服。第一次喝完湯後，應該會排便，如果沒有，就全部喝完。如果排便了，就不要再喝了。（大熱結實的，用大承氣湯；小熱微結的，用小承氣湯。因為熱勢不大，所以大承氣湯去掉了芒硝。又因為結塊不堅硬，所以也減輕了厚朴和枳實的用量。）

吳氏說：有人問，承氣湯，仲景有大、小、調胃這三種名稱，是什麼意思呢？傷寒病邪傳入體內，邪氣和糟粕積聚，就會變成實證，實證就會出現潮熱、說胡話、手腳出汗等症狀，這都是因為有燥屎。如果人體格強壯、熱勢大、實證明顯的，就應該用大承氣湯攻下。如果熱勢小、實證輕微的，就用小承氣湯攻下。如果熱結但不堅硬脹滿，就減少厚朴、枳實的用量，增加甘草來調和緩解，所以稱為調胃承氣湯。