《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷八 (30)

1. 《傷寒論》原方

海藏：厚朴去痞，枳實泄滿，芒硝軟堅，大黃泄實，惟痞、燥、實、堅四證全見者，方可用之。若不宜下而誤下之，變證不可勝數。大小調胃氣，必須脈浮頭痛，惡風惡寒，表證盡罷，而反發熱惡熱，譫語不大便者，方可用之。若脈浮緊，下之必結胸，脈浮緩，下之必痞氣。

大抵三法不可差，差則無者生之，有者遺之。假令調胃承氣證，而用大承氣下之，愈後則元氣不復，以其氣藥犯之也。若大承氣證，而用調胃承氣下之，愈後則神思不清，以其無氣藥也。小承氣證，若用芒硝下之，則或利不止，變而成虛矣。卿子：乾陽亢極於上，而有悔，悔字即陰承於下，五行家所謂陰生於午。

坤象所謂順承天，亢害承製之義皎然。此湯不曰制火，不曰生陰，而曰承氣，仲景法天以為方者也。東垣：仲景謂邪自外傳入於胃者，為入腑，腑之為言，聚也。胃為水穀之海，營衛之源，水穀會聚，變化而為營衛。邪氣入胃，則胃氣菀滯，糟粕秘結而為實，實則瀉之，人無所苦。

知其間緩急輕重之法，則臨時消息焉。成氏云：大熱結實者云云，如不至大堅而邪熱已甚，須攻下者，亦未可投大承氣必以輕緩之劑攻之。於大承氣減枳、樸加甘草，乃輕緩以調胃也。設若大承氣證，反用調胃承氣下之，則邪氣內伏；小承氣證反用大承氣下之，則過傷正氣而腹滿不能食。仲景所以分而治之，有勿大泄之戒，未嘗越聖人之制度也。

後世醫者，以此三藥合而為一，且云通治，三藥之證，反無問傷寒雜病，內外一切所傷。如此，與仲景之方甚背戾，大夫軒岐緩急之旨。由是紅紫亂朱，迷惑世人，一唱百和，病者暗受其殃，將何所咎哉。倘有公心審是者，當於《內經》及仲景求之，必使藥證相對，以聖賢之心為心，則方之真偽，可得而知矣。吳氏：按承氣有三種用者，大須審酌，必真有大熱大實者，方可與大承氣湯。

小熱小實者，可與小承氣湯。若但結熱而不滿堅者，僅與調胃承氣湯，此為合法。若病大而以小承氣攻之，則邪氣不淨；病小而以大承氣攻之，則正氣必傷。仲景曰：凡欲行大承氣，必先與小承氣，轉失氣者，有燥矢也，可與大承氣。又曰：服承氣得利者，慎勿再服。何其諄諄致謹乎。

節庵：傷寒熱邪傳入於裡，無非苦寒之藥下之，不下其邪從何而去。然須看熱之淺深，今醫不分輕重，概用大承氣攻下，非徒無益，而反害之，予謂傷寒之邪，傳來非一，治之有殊。病有三焦俱傷者，則痞滿燥堅全具，正宜與大承氣。厚朴苦溫以去痞，枳實苦寒以泄滿，芒硝鹹寒以潤燥軟堅，大黃苦寒以泄實去熱，中病即愈矣。邪在中焦，則有燥實堅三證，故宜調胃承氣，以甘草和中，芒硝潤燥，大黃泄實。

白話文：

海藏說：厚朴用來去除痞塞感，枳實用來疏泄脹滿，芒硝用來軟化堅硬的結塊，大黃用來瀉下實證。只有當痞塞、乾燥、實證、堅硬四種症狀都出現時，才可以使用這種方劑。如果不該使用下瀉藥而誤用，會導致難以預料的變證。大小調胃承氣湯的使用，必須在脈象浮、頭痛、怕風怕冷等表證完全消失後，反而出現發熱、怕熱、說胡話、大便不通的情況下才可以使用。如果脈象浮緊，使用下瀉藥會導致結胸；如果脈象浮緩，使用下瀉藥會導致痞塞。

總之，這三種瀉下方法絕對不能用錯，用錯了就會導致原本沒有的病產生，或使原本有的病惡化。假如是調胃承氣湯證，卻使用大承氣湯來瀉下，痊癒後元氣難以恢復，因為大承氣湯的藥性太過猛烈。如果是大承氣湯證，卻使用調胃承氣湯來瀉下，痊癒後會神志不清，因為調胃承氣湯沒有大承氣湯的藥力強。如果是小承氣湯證，卻使用芒硝來瀉下，可能會導致腹瀉不止，轉變成虛證。卿子說：乾陽過於亢盛在上方，就會出現悔，這個「悔」字就代表陰氣在下方承接，五行家所謂的「陰生於午」就是這個意思。

坤卦所說的「順承天」，說明了亢盛的陽會被制約的道理。這個方劑不說「制火」，也不說「生陰」，而是說「承氣」，仲景是效法天道來制定方劑的。東垣說：仲景認為邪氣從外傳入胃，就是入腑。腑的意思是聚積。胃是水穀之海，營衛之源，水穀在此匯聚，變化成營衛。邪氣入胃，導致胃氣鬱滯，糟粕結成實證，實證就應該瀉下，人就不會感到痛苦。

了解這之間緩急輕重的方法，就能夠根據具體情況來處理。成氏說：大熱結實的情況是這樣，如果還沒達到大堅硬的程度，但邪熱已經很盛，也需要攻下時，不可直接使用大承氣湯，必須用輕緩的藥劑來攻。可以在大承氣湯的基礎上減去枳實、厚朴，加入甘草，就變成了輕緩的調胃承氣湯。如果本該使用大承氣湯的症狀，卻反而用調胃承氣湯來瀉下，就會導致邪氣內伏。如果本該使用小承氣湯的症狀，卻反而用大承氣湯來瀉下，就會過度損傷正氣，導致腹脹不能進食。仲景之所以將這三種方劑分開使用，是為了告誡我們不要過度瀉下，他從來沒有違背聖人的法則。

後世的醫生，把這三種藥合在一起使用，還說可以治療各種病症，不論是傷寒還是其他雜病，內外各種損傷都能用。這樣做完全違背了仲景的方劑原則，也違背了古代名醫所教導的用藥原則。從此以後，是非顛倒，迷惑世人，大家都跟著這樣做，導致病人遭受痛苦，這應該歸咎於誰呢？如果有真心想弄明白的人，應該從《內經》和仲景的著作中去尋求答案，必須做到藥證相對，以聖人的心為心，這樣就能夠知道方劑的真偽了。吳氏說：承氣湯有三種用法，必須仔細斟酌，只有真正出現大熱大實的症狀，才能使用大承氣湯。

對於小熱小實的症狀，可以使用小承氣湯。如果只是結熱而沒有脹滿堅硬的症狀，只需要使用調胃承氣湯，這才是合乎原則的。如果病症很嚴重，卻使用小承氣湯來攻下，邪氣就不能清除乾淨；如果病症很輕微，卻使用大承氣湯來攻下，必定會損傷正氣。仲景說：凡是想要使用大承氣湯，必須先使用小承氣湯，如果大便無法排出，可能是因為大便乾燥堅硬，這時才可以使用大承氣湯。又說：服用承氣湯後大便通暢了，就不要再服用了。他反覆叮囑，真是非常謹慎。

節庵說：傷寒的熱邪傳入體內，都需要使用苦寒的藥物來瀉下，如果不瀉下，邪氣又從哪裡排出呢？但是，必須根據熱邪的深淺程度來用藥。現在的醫生不分輕重，一概使用大承氣湯來攻下，不僅沒有好處，反而會造成傷害。我認為傷寒的邪氣傳入體內的方式有很多種，治療方法也各不相同。如果三焦都受到損害，出現了痞塞、脹滿、乾燥、堅硬等症狀，就應該使用大承氣湯。厚朴味苦性溫，可以去除痞塞；枳實味苦性寒，可以疏泄脹滿；芒硝味鹹性寒，可以潤燥軟堅；大黃味苦性寒，可以瀉下實證，去除熱邪。如果藥證相符，就能夠很快痊癒。如果邪氣在中焦，出現了乾燥、實證、堅硬三種症狀，就應該使用調胃承氣湯，用甘草來調和中焦，用芒硝來潤燥，用大黃來瀉下實證。