《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷八 (26)

1. 《傷寒論》原方

痞與結胸，有高下焉，邪結在胸中，故曰陷胸，邪留在心下，故曰瀉心。亮宸：半夏瀉心，甘草瀉心，皆下後傷其氣之故也。生薑瀉心因於食，大黃瀉心因於熱，附子瀉心因於寒。觀子：誤下成痞，與不誤下之中虛氣逆證，較重於半夏生薑瀉心矣。何反去人參耶？按：狐惑證亦用甘草瀉心湯，而《金匱》方仍有人參三兩，此屬錄方時脫漏無疑也。）

赤石脂禹餘糧湯第六十二

赤石脂（一斤，碎），禹餘糧（一斤，碎），以上二味，以水六升，煮取二升，去滓，三服。（《本草》云：澀可去脫，石脂之澀以收斂之。重可去怯，餘糧之重以鎮固之。）

旋覆代赭石湯第六十三

旋覆花（三兩），人參（二兩），生薑（五兩），半夏（半斤，洗），代赭石（一兩），大棗（十二枚，擘），甘草（三兩，炙），上七味，以水一斗，煮取六升，去滓。再煎取三升，溫服一升，日三服。（硬則氣堅，成味可以軟之，旋覆之咸以軟痞硬。虛則氣浮，重則可以鎮之，代赭之重以鎮虛逆。

辛者散也，生薑、半夏之辛以散虛痞。甘者緩也，人參、甘草、大棗之甘以補胃弱，婁氏：病解後，心下痞硬噫氣，若不下利，此條旋覆代赭石湯也。若下利者，前條生薑瀉心湯也。崔皋：吐汗中虛，肺金失令，肝氣乘脾而作上逆干心，心病為噫，用代赭石所以鎮心亦所以平肝也。觀子：旋覆花善消胸中痰唾如肢漆者，通血脈，去噫氣，故胸臆未平之痞結，以此主之。

健曰：制方有一定之理，而合君臣佐使之法，以命名取義也。既成劑，則君藥宜重，而臣佐次之，又當辨藥性之厚薄，體質之重輕。如體輕而味厚者，分兩雖少而力巨，質重而味薄者，分兩雖多而性輕。如此方之旋覆體輕而用三兩，赭石體重而用一兩，較生薑、半夏佐使之多寡，大不合法矣。

此必錄方錯誤也。就此配合，代赭須用十兩，庶得其鎮氣消痰定喘平肝之力，為清金制木之良劑也。）

稜枝人參湯第六十四

桂枝（四兩，去皮），甘草（四兩，炙），白朮（三兩），人參（三兩），乾薑（三兩），上五味，以水九升，先煮四味，取五升，內桂，更煮取三升，溫一升，日再，夜一服。（表未解者，辛以散之，里不足者，甘以緩之。此以裡氣大虛，表裡不解，故加桂枝、甘草於理中湯也。

兼善：大柴胡湯瀉也，桂枝人參湯補也，皆治下利心下痞硬。若傷寒發熱汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，表和而里病也。以心中痞硬故為實，當大柴胡湯下之。二者心下痞硬雖同，而虛實有異，故用藥有攻補之別也。亮宸：此治妄下里氣虛寒，表仍未解也。裡虛邪入為痞硬下利，名為協熱，然數下之後，下利不止，已裡虛挾寒也。

白話文：

痞和結胸的區別

痞和結胸的病位有高低之分。邪氣結聚在胸部，所以稱為陷胸；邪氣停留在心下，所以稱為瀉心。

李亮宸認為：半夏瀉心湯和甘草瀉心湯，都是因為攻下後損傷了正氣。生薑瀉心湯是因為飲食不當引起，大黃瀉心湯是因為內熱引起，附子瀉心湯是因為寒邪引起。

觀子認為：誤用攻下造成痞證，比沒有誤用攻下而出現中虛氣逆的情況更嚴重。為什麼反而要去除人參呢？

按：狐惑病也使用甘草瀉心湯，而《金匱要略》的方子仍然保留人參三兩，這應該是抄錄方子的時候遺漏了。

赤石脂禹餘糧湯

赤石脂（一斤，搗碎），禹餘糧（一斤，搗碎）。將以上兩味藥，用水六升煮到剩二升，去除藥渣，分三次服用。《本草》中說：澀味可以去除脫失，赤石脂的澀味有收斂作用；重墜可以去除怯弱，禹餘糧的重墜可以鎮固。

旋覆代赭石湯

旋覆花（三兩），人參（二兩），生薑（五兩），半夏（半斤，洗過），代赭石（一兩），大棗（十二枚，掰開），甘草（三兩，炙過）。將以上七味藥，用水一斗煮到剩六升，去除藥渣。再煎煮到剩三升，溫服一升，一天三次服用。

堅硬是因為氣機壅滯，可以用軟化藥物來處理，旋覆花的鹹味可以軟化痞硬。虛弱是因為氣機浮散，可以用重墜藥物來鎮壓，代赭石的重墜可以鎮壓虛弱的上逆之氣。

辛味的藥物可以發散，生薑、半夏的辛味可以發散虛痞。甘味的藥物可以緩解，人參、甘草、大棗的甘味可以補益胃的虛弱。

婁氏認為：病癒後，心下痞硬，打嗝，如果沒有腹瀉，就用旋覆代赭石湯。如果腹瀉，就用之前的生薑瀉心湯。

崔皋認為：嘔吐、汗出導致中虛，肺金失去功能，肝氣乘虛侵犯脾胃而造成氣機上逆干擾心臟，心臟出現問題就會打嗝，使用代赭石可以鎮心，也可以平肝。

觀子認為：旋覆花擅長消除胸中像肢漆一樣的痰液，疏通血脈，去除打嗝，所以對於胸部還沒平復的痞結，可以用此方來治療。

健認為：制定方劑有一定的道理，要符合君臣佐使的法則，用藥物的名稱來闡明藥效。既然是成方，那麼君藥的劑量應該重，臣佐藥的劑量次之，還要分辨藥物性質的厚薄，體質的強弱。比如體質輕而藥味厚的，分量雖少但藥力強大；質地重而藥味薄的，分量雖多但藥性輕微。就像這個方子的旋覆花，質地輕而用三兩，赭石質地重而用一兩，和生薑、半夏佐使藥的用量比較，很不合適。

這一定是抄錄方子的錯誤。就此配合，代赭石必須用十兩，才能發揮它鎮氣、消痰、定喘、平肝的功效，是清金制木的良藥。

桂枝人參湯

桂枝（四兩，去皮），甘草（四兩，炙過），白朮（三兩），人參（三兩），乾薑（三兩）。將以上五味藥，用水九升，先煮四味藥，煮到剩五升，再加入桂枝，繼續煮到剩三升，溫服一升，一天兩次，晚上一次。

表證沒有解除，用辛味藥物發散；裡虛不足，用甘味藥物緩解。這是因為裡氣大虛，表裡都沒解除，所以在理中湯的基礎上加了桂枝、甘草。

兼善認為：大柴胡湯是攻下的藥方，桂枝人參湯是補益的藥方，都可以治療腹瀉、心下痞硬。如果傷寒發熱，汗出沒解除，心下痞硬，嘔吐而且腹瀉，這是表和而裡病了。因為心下痞硬屬於實證，應該用大柴胡湯攻下。這兩種情況雖然都有心下痞硬，但虛實不同，所以用藥有攻補的區別。

李亮宸認為：這是治療誤用攻下導致裡氣虛寒，表證仍然沒有解除的情況。裡虛導致邪氣進入而形成痞硬、腹瀉，稱為協熱。多次攻下後，腹瀉不止，說明已經是裡虛挾寒了。