《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷八 (24)

1. 《傷寒論》原方

陰陽不交曰痞，上下不通曰滿。欲通上下交陰陽者，必和其中，中者脾胃也。脾不足者，甘以補之，故人參、大棗、甘草為使，中氣得和，上下通，陰陽分，水升火降，則痞消熱已，而大汗解矣。兼善：或謂痞證多有雜以別證，而心下痞硬者，必非半夏瀉心所宜也。曰證候不同，宜各治療，諸證皆雜別證，非特下早而成，仲景所以各從其宜而治之。

若下早而痞，但滿而不痛，別無外證者，與半夏瀉心以攻痞，宜也。崔皋：三陰亦有在經表證，如太陰、厥陰，俱有中風之條，少陰有麻黃附子細辛湯之證。若不治其表，而用承氣下之，則傷中氣，而陰經之邪乘之矣。以既傷之中氣而邪乘之，則不能升清降濁，否塞於中，如天地不交而成否，故曰痞。

瀉心者，瀉心下之邪也。半夏之辛，以散痞氣，芩、連之苦，以瀉痞熱；已下之後脾氣必虛，人參、甘草、大棗以補脾氣之虛。夫痞者，氣鬱不通泰也。若不因下早而成痞者，或痰、或食、或氣為之結也。「保命」篇曰：治痞用瀉心湯主之，各有冷熱之不同，要在辨而治之。

如熱入而為痞者，大黃黃連瀉心之類是也。或寒多而熱少者，半夏瀉心之類是也。要之非瀉心火之熱，乃瀉心下之痞滿也。）

十棗湯第五十七

芫花（熬），甘遂，大戟，大棗（十枚，擘），上三味，等分，各別搗為散，以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內藥末，強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之。平旦服若下，病不除者，明日更服，加半錢，得快下利後，糜粥自養。（辛以散之，芫花之辛以散飲；苦以泄之，甘遂、大戟之苦以泄水。

水者，腎所主也。甘者，脾之味也，大棗之甘益土而勝水。孫兆：里未和者，痰與燥氣壅於中焦，故頭痛乾嘔，短氣汗出，是痰隔也。非十棗湯不能治，但此湯不宜輕服，恐損人於傾刻，雖然，實者宜之。南陽：大抵脅下痛者為有飲，須分表裡。乾嘔微利發熱而咳為表，有水，小青龍加芫花治之。

身體涼，表證罷，汗出而乾嘔，脅下痛為里，有水，十棗湯主之。但十棗，非小青龍之比，須量人虛實，不可妄投耳。東壁：仲景治太陽表不解，心下有水氣，小青龍湯。若表已解，有時頭汗出，不惡寒，心下有水氣，乾嘔脅痛，或咳，十棗湯主之。蓋小青龍治未發散表邪，使水氣自毛竅而出，乃《內經》開鬼門法也。

十棗驅逐里邪，使水氣自大小便而泄，乃《內經》潔淨府，去陳繭法也。芫花、甘遂、大戟之性，逐水泄濕，能直達水飲窠囊隱僻之處，但可徐徐用之，取效甚捷。不可過劑，泄人真氣也。健曰：服一錢匕，匕，即匙也。一錢匕者，將一個錢作匕，抄藥末調服也。半錢匕者，以錢半抄也。

白話文：

《傷寒論》原方

陰陽二氣無法正常交流叫做「痞」，身體上下氣機不通暢叫做「滿」。想要讓上下氣機通暢，使陰陽二氣交流，必須先調和中間的脾胃。脾胃虛弱的人，要用甘味的藥物來補養它，所以使用人參、大棗、甘草來輔助，使脾胃的氣機調和，上下氣機就能通暢，陰陽二氣就能分開，水液上升、火氣下降，那麼痞塞就會消除，熱證也會好轉，而大汗也會停止。

還有人認為，「痞」這種病症常常會夾雜其他病症，如果出現心下痞硬的狀況，一定不適合用半夏瀉心湯來治療。但實際上，各種病症都有不同，應該個別治療，許多病症都會夾雜其他病症，並非只是因為太早使用攻下藥物才造成。所以張仲景才會針對各種不同的情況，採用適合的治療方法。

如果因為太早使用攻下藥物而導致痞症，只是感覺胸腹脹滿但不疼痛，也沒有其他外在的症狀，可以使用半夏瀉心湯來攻逐痞塞，這樣是合適的。

崔皋認為，三陰經脈也有可能出現表證，像是太陰經、厥陰經，都有中風的狀況；少陰經則有麻黃附子細辛湯的證候。如果沒有先治療這些表證，就使用承氣湯來攻下，就會損傷中氣，而陰經的邪氣就會趁虛而入。因為中氣已經受損，又被邪氣入侵，就會導致清氣無法上升，濁氣無法下降，阻礙在中焦，就像天地陰陽無法正常交流一樣，而形成痞塞的狀況。

所謂「瀉心」的意思，就是瀉除心下（胃脘部）的邪氣。半夏的辛味可以疏散痞塞之氣，黃芩、黃連的苦味可以瀉除痞塞所造成的熱。攻下之後，脾氣必定虛弱，所以要用人參、甘草、大棗來補益脾氣的虛弱。痞證，是氣機鬱結不通暢造成的。如果不是因為太早使用攻下藥物而導致的痞症，可能是因為痰、食物、或氣機鬱結所造成的。「保命」篇提到，治療痞症要用瀉心湯，但要區分寒熱的不同，重點在於仔細辨證，然後對症治療。

如果熱邪侵入而導致痞症，可以用大黃黃連瀉心湯之類的藥方來治療。如果寒邪較多而熱邪較少，可以用半夏瀉心湯之類的藥方來治療。總之，瀉心湯並不是單純瀉除心火的熱，而是瀉除心下（胃脘部）痞塞脹滿的狀況。

十棗湯

芫花（熬過），甘遂，大戟，大棗（十枚，掰開），以上三種藥材等分，各自搗成散粉，用水一升半，先煮大棗十枚（要用肥大的），煮到剩八合，去掉藥渣，再放入藥粉，身體強壯的人服用一錢匕（約一湯匙），身體虛弱的人服用半錢，溫熱服用。早上空腹服用，如果服藥後有腹瀉，病沒有好轉，隔天早上再服用，份量可以加半錢。如果腹瀉順暢，病症緩解後，就用米粥來調養身體。

（辛味可以疏散，芫花的辛味可以疏散水飲；苦味可以瀉下，甘遂、大戟的苦味可以瀉下體內的水液。

水液，是腎臟所主管的。甘味，是脾臟的味覺。大棗的甘味可以補益脾土，並且制約水液。

孫兆認為，體內中焦的氣機還沒調和的時候，痰和燥氣會壅塞在中焦，導致頭痛、噁心嘔吐、呼吸短促、出汗等症狀，這是因為痰阻隔的緣故。這種情況，非用十棗湯不能治療，但是這個藥方不宜輕易服用，恐怕會對身體造成瞬間的損害，即便如此，體質強壯的人還是適合使用的。

南陽認為，一般來說，脅肋部疼痛是因為體內有水飲，必須區分是表證還是裡證。如果同時出現噁心嘔吐、輕微腹瀉、發熱咳嗽等症狀，屬於表證有水，可以用小青龍湯加芫花來治療。

如果身體感覺發涼，表證已經消失，但仍然出汗、噁心嘔吐，並且脅肋部疼痛，就屬於裡證有水，可以用十棗湯來治療。但是，十棗湯的效果比小青龍湯更為峻猛，必須衡量每個人的體質虛實，不能隨意使用。

東壁認為，張仲景治療太陽經的表證沒有解除，而心下（胃脘部）有水氣，可以使用小青龍湯。如果表證已經解除，有時會出現頭部出汗，但不怕寒冷，心下（胃脘部）有水氣，噁心嘔吐、脅肋部疼痛，或是咳嗽，就可以使用十棗湯。小青龍湯是用來治療還沒發散的表邪，使水氣從皮膚毛孔排出，這是《內經》所說的「開鬼門」的方法。

十棗湯則是驅逐體內的裡邪，使水氣從大小便排出，這是《內經》所說的「潔淨府，去陳繭」的方法。芫花、甘遂、大戟的藥性，可以驅逐水液、排泄濕氣，能直接到達水飲積聚的地方，但是應該慢慢服用，效果很快。千萬不能過量服用，會耗損人體的正氣。

健認為，服用一錢匕，這個匕就是湯匙的意思。一錢匕就是用一個銅錢當作湯匙，舀取藥粉調和服用。半錢匕就是用半個銅錢當作湯匙來取藥。)