《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷八 (22)

1. 《傷寒論》原方

平邪蕩寇，將軍之職，以大黃為君；咸能軟堅，以芒硝為臣；澈上澈下，破結逐水，以甘遂為佐，利藥之中，此駃劑也。唯大實者宜之，苟或挾虛，或短氣，或脈浮，不可輕投也。丹溪：此證經曰胃中空虛，曰短氣躁煩，曰脈浮，浮則為虛，此湯不可輕用。崔皋：三陽經表證未解，而用承氣以攻裡者，此下之早也。

下早則裡虛，表邪乘之而入，三焦皆結，故心下至少腹硬滿，而痛不可近也。其為證危急，尋常藥餌，所不能平，故用三物之峻以成起死之功。用人之勇，去其怒，惟善將將者能之。損庵：傷寒錯惡，結胸為甚，非此不能通利，劑大而數少，須其迅速分解邪結也。）

小陷胸湯第五十一

黃連（一兩），半夏（半升，洗），栝蔞實（大者，一個），上三味，以水六升，先煮栝蔞取三升，去滓內諸藥，煮取二升，去滓，分溫三服。（苦以泄之，辛以散之，黃連、栝蔞實苦寒以泄熱，半夏之辛以散結。海藏：大陷胸湯治熱實，大陷胸丸兼喘，小陷胸治痞。瀕湖：結胸滿痛，用栝蔞實，取其甘寒不犯胃氣，能降三焦乏火，使痰氣下降也。

士材：下早熱結胸中，按之則痛，曰小陷胸，是不按猶未痛也。黃連以泄胸中之熱，栝蔞以下胸中之氣，半夏以散胸中之結。然必下後方有是證，一服未即和，再服微下黃涎，遂和也。亮宸：正在心下，與直至少腹者殊矣，按之則痛，與石硬不可近者異矣。脈浮而滑，與沉而遲，沉而緊者別矣。

凡此皆浮淺，故以小寒之藥取之耳。）

文蛤散第五十二

文蛤（五兩），上一味為散，以沸湯和一錢匕服，用湯五合。（咸走腎邪，可以勝水氣。仲醇：文蛤味成氣平，經曰：硬則氣堅，成以軟之，文蛤之咸能消散上下結氣，故主胸痹等痛。觀子：此食品之花蛤，非五倍子也。熱為寒束，寒熱相搏不解，文蛤能軟堅化痰，除熱利水，散胸痹結氣，故治寒實有專功也。

健曰：蛤蜊出海濱，有二種，大而有黃花紋者名車蛾，小而白薄殼者為文蛤，煅研，即是蛤粉。因其生於海水，味鹹，能軟堅破頑痰，且散胸痹結氣，為妙品。）

白散第五十三

桔梗（三分），巴豆（一分，去皮、心，熬黑，研如脂），貝母（三分），上三味，為末，內巴豆更於臼中杵之，以白飲和服，強人半錢匕，羸者減之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，進熱粥一杯，利過不止，進冷粥一杯。身熱皮粟不解，欲引衣自覆者，若以水撰之洗之，益令熱卻不得出，當汗而不汗，則煩。

假令汗出已，腹中痛，與芍藥三兩如上法。（辛散而苦泄，桔梗、貝母之苦辛，用以下氣，巴豆之辛，用以散實。宇泰：上熱實結胸，及寒實結胸，《活人書》不拘寒熱，但以陷胸湯，不差者，用枳實理中丸，應手而愈。崔皋：此證或由表解裡熱之時，過食冷物，亦成寒結胸，然必無熱證者方是。

白話文：

《傷寒論》原方

這類藥方就像帶兵打仗的將軍，目標是掃蕩邪氣，其中大黃是主帥，負責攻破敵軍；芒硝是副將，負責軟化堅硬的結塊；甘遂是先鋒，負責疏通上下，排除積水，這些藥物都是攻下之藥，而且藥效迅猛。但只有體質壯實的人才適合使用，如果體質虛弱、呼吸急促、脈象浮散的人，不可輕易使用。

名醫朱丹溪認為，這種病症的表現是胃氣空虛、呼吸短促煩躁、脈象浮散，浮散的脈象代表體虛，所以此方不可輕易使用。另一位名醫崔皋認為，如果病患是三陽經的表證還沒解除，就用承氣湯來攻裡，那是太早了。

如果太早攻下，會導致體內虛弱，表邪會趁機進入體內，導致三焦都結在一起，所以會出現心下到小腹都硬滿脹痛，甚至痛到無法觸摸的程度。這種情況很危急，一般的藥物無法處理，所以才需要用這三種藥性峻猛的藥物來達到起死回生的效果。就像用將領的勇氣去消除敵軍的怒氣一樣，只有善於用將領的人才能做到。名醫損庵認為，傷寒最嚴重的情況就是結胸，如果沒有此方就無法疏通，此方藥量大但是次數少，就是為了迅速分解邪氣的結塊。

小陷胸湯第五十一

黃連(一兩)、半夏(半升，洗過)、栝蔞實(大的，一個)。以上三味藥，用水六升，先煮栝蔞實，取三升，去除藥渣，再加入其他藥物一起煮，取二升，去除藥渣，分三次溫服。苦味可以洩熱，辛味可以散結，黃連、栝蔞實的苦寒可以洩熱，半夏的辛味可以散結。名醫海藏認為，大陷胸湯治療熱實證，大陷胸丸兼治喘，小陷胸湯治療痞滿。名醫李時珍認為，結胸滿痛要用栝蔞實，因為它甘寒不傷胃氣，又能降三焦的虛火，使痰氣下降。

名醫士材認為，攻下太早導致熱邪結於胸中，按壓會疼痛，稱為小陷胸，如果沒有按壓則不會感到疼痛。黃連可以洩胸中的熱，栝蔞實可以下胸中的氣，半夏可以散胸中的結塊。但必須是攻下之後才會出現這種症狀，如果服一次藥沒有馬上好轉，再服一次就會稍微排出黃色痰液，病就會好轉。名醫亮宸認為，小陷胸症狀的位置在心下，與從心下到小腹的症狀不同，按壓會疼痛，與硬如石頭不能觸碰的情況不同。脈象浮而滑，與沉而遲、沉而緊的脈象不同。

凡是這些症狀都比較輕淺，所以用小寒的藥物來治療。

文蛤散第五十二

文蛤(五兩)。以上一味藥研成粉末，用滾燙的開水沖服一錢匕的藥粉，用水五合。鹹味可以進入腎臟，消除水氣。名醫仲醇認為，文蛤味鹹性平，經書說：「硬則氣堅」，要用藥物軟化它，文蛤的鹹味可以消散上下結滯的氣，所以能治療胸痹等疼痛。名醫觀子認為，這裡說的文蛤是我們吃的花蛤，不是五倍子。熱邪被寒邪束縛，寒熱相搏不解，文蛤可以軟化堅硬的結塊，化痰、除熱、利水、散胸痹的結氣，所以治療寒實證有特殊功效。

名醫健認為，蛤蜊生長在海邊，有兩種，大而有黃花紋的叫車蛾，小而白薄殼的叫文蛤，煅燒研磨後就是蛤粉。因為它生長在海水中，味鹹，能軟化堅硬的結塊，破除頑固的痰，也能散胸痹的結氣，是很好的藥物。

白散第五十三

桔梗(三分)、巴豆(一分，去除外皮和中心，熬黑，研磨成油脂狀)、貝母(三分)。以上三味藥研成粉末，將巴豆另外放在臼中搗爛，用白水調服，體格強壯的人服半錢匕，體弱的人減量服用。如果病邪在膈上就會嘔吐，在膈下就會腹瀉。如果沒有腹瀉，就喝一杯熱粥，如果腹瀉不止，就喝一杯冷粥。如果身體發熱、皮膚起雞皮疙瘩，想用衣服蓋住自己，用水沖洗反而會讓熱邪無法發散，應當發汗卻沒有發汗，就會感到煩躁。

如果已經發汗，但是肚子痛，就用芍藥三兩，按照上述方法治療。(辛味可以發散，苦味可以洩熱，桔梗、貝母的苦辛可以下氣，巴豆的辛味可以散實。名醫宇泰認為，上熱實的結胸，或是寒實的結胸，《活人書》不分寒熱，都用陷胸湯，如果沒有效果，就用枳實理中丸，就能馬上見效。名醫崔皋認為，這種症狀可能是表證解除，裡熱還沒有解除的時候，吃了過於寒冷的食物，也會形成寒結胸，但必須是沒有熱證的情況才算是。