《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷八 (19)

1. 《傷寒論》原方

故以小柴胡和少陽之邪，加大黃、枳、芍以泄陽明之結熱。兼善：或問大柴胡，內煩裡實固宜用，其嘔而下利者，亦用之何也？夫治病節目，虛實二者而已。裡虛者雖便難而勿攻，裡實者雖吐利而可下。經云：汗多則便難，脈遲尚未可攻，以遲為不足，裡氣未實故也。此以大柴胡主之者，凡吐利心腹軟為裡虛，嘔吐下利而心下痞硬者，是裡實也。

下之為當，故與大柴胡者宜也。

柒胡加芒硝湯第四十一

於小柴胡湯方內，加芒硝（六兩），余依前法。服不解，更服。（士材：胸脅滿嘔，潮熱，邪在半表半裡，小柴胡為的當之劑。但下之失宜，則里邪未盡，非柴胡所能療也，故加芒硝以利之。）

桃核承氣湯第四十二

桃仁（五十個，去皮、尖），桂枝（二兩，去皮），大黃（四兩），芒硝，甘草（各二兩，炙），上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內芒硝，更上火，微沸下火。先食，溫服五合，日三服，當微利。（甘以緩之，辛以散之。少腹急結，緩以桃仁之甘；下焦畜血，散以桂枝之辛；大熱之氣寒以收之，熱甚搏血，故加二物於調胃承氣湯中也。宇泰：按以上詳玩之，當是桂，非桂枝也。

蓋桂枝輕揚治上，桂厚重治下，成氏隨文順釋，未足據。崔皋：無頭痛發熱惡寒，為外證已解，小腹急，為邪在下焦，大便黑瘀血漬之也。小便利，血病氣不病也。下焦主陰，瘀血客之，下焦不行，上干清陽之分，天君不寧矣，故如狂也。桃仁潤腸而滑血，大黃推陳而致新，芒硝軟堅而潤燥，甘草和胃而緩中，血寒則止，血熱則行，佐以桂枝之辛熱，有不入血而使下行者乎。

亮宸：大黃、芒硝，雖為破結通堅之劑，必得桃仁入血分而行血，又必得桂枝引入膀胱之本而散血，然後黃硝之力，直達下焦而為功始捷。健按此方，宇泰謂應當用桂，士材亦以為桂枝輕揚治上，桂厚重降治下，疑有錯誤。然審證系太陽不解，熱結膀胱，故用桃仁承氣，取桂枝以達膀胱之腑為嚮導，非比寒凝血聚於少腹厥陰之地，而必厚桂辛熱以破之者，方中桂枝非誤也。

是知古方今論，前輩意見，猶難一轍，如五苓之應桂，而偏認桂枝為和解之劑，此則應桂枝引經，而偏曰是桂。一字之推敲有限，而表裡補瀉殊途，其關係非細也。）

柴胡龍骨壯蠣湯第四十三

半夏（二合，洗），大棗（六枚，擘），柴胡（四兩），生薑（一兩半），人參，龍骨，鉛丹，桂枝，茯苓（各一兩半），大黃（二兩），牡蠣（一兩半，煅），上十一味，以水八升，煮四升，內大黃，切如棋子，更煮一二沸，去滓，溫服一升。（健按此方，攻補劫利兼具，仲景何處此，細審病情，實難施用，況此際氣稟薄弱，誰能勝任？前輩無一言論及者，想亦疑似無憑，艱於措手耳。）

白話文：

《傷寒論》原方

所以用小柴胡湯來調和少陽的邪氣，再加入大黃、枳實、芍藥，來洩泄陽明經的結實熱邪。

有人問，大柴胡湯，對於內心煩躁、裡實的症狀當然適合用，但如果病人有嘔吐和下利的情況，也用大柴胡湯嗎？ 治療疾病的關鍵就在於虛實兩個方面。如果裡虛，即使大便困難也不要攻下；如果裡實，即使有嘔吐和下利，也可以攻下。 經典說：「汗出過多會導致大便困難，脈象遲緩就不可攻下」，因為遲緩代表體內氣血不足，裡氣還沒充實。這裡用大柴胡湯，是因為如果嘔吐下利而且心腹部是軟的，代表裡虛；但如果是嘔吐下利而且心下痞硬，就代表裡實。

攻下是適合的，所以用大柴胡湯是適宜的。

柒胡加芒硝湯第四十一

在小柴胡湯的基礎上，加入芒硝（六兩），其他做法和之前一樣。如果吃藥後症狀沒有解除，就繼續服用。（士材說：胸脅脹滿、嘔吐、潮熱，這是邪氣在半表半裡，用小柴胡湯最適合。但如果用攻下法不當，裡邪沒有完全清除，就不是小柴胡湯可以治療的了，所以要加入芒硝來幫助排除。）

桃核承氣湯第四十二

桃仁（五十個，去皮去尖）、桂枝（二兩，去皮）、大黃（四兩）、芒硝、甘草（各二兩，炙），以上五味藥，用水七升煮到剩二升半，去藥渣，再加入芒硝，重新加熱，微微沸騰就關火。先吃飯，然後溫服五合，一天三次，應該會有輕微的腹瀉效果。（甘草用來緩解藥性，桂枝用來疏散；少腹部急迫結聚，用桃仁的甘味來緩解；下焦有瘀血，用桂枝的辛味來疏散；大熱之氣用寒涼藥來收斂，熱邪很盛而且與血搏結，所以要在調胃承氣湯中加入這兩味藥。宇泰說：仔細推敲，這裡應該用桂，而不是桂枝。桂枝輕揚，主要治療上焦的疾病，而桂則厚重，主要治療下焦的疾病。成氏只是按照字面意思解釋，不足為憑。崔皋說：沒有頭痛、發熱、怕冷的症狀，代表外證已經解除，小腹急迫，代表邪氣在下焦，大便中有黑色瘀血。小便正常，代表只是血病而氣沒有病。下焦主陰，瘀血停留在這裡，導致下焦不通，影響到上部的清陽之氣，心神不安，所以會出現精神恍惚的症狀。桃仁可以潤腸滑血，大黃可以推陳出新，芒硝可以軟堅潤燥，甘草可以和胃緩中。血寒則血會停止運行，血熱則血會加速運行。再加入桂枝的辛熱之性，沒有不使血下行的道理。

亮宸說：大黃、芒硝雖然是破結通便的藥，但必須有桃仁來進入血分發揮作用，而且要有桂枝來引導到膀胱才能散血，這樣大黃、芒硝的力量才能直達下焦，效果才顯著。健認為這個方子，宇泰說應該用桂，士材也認為桂枝輕揚治療上焦，桂厚重治療下焦，可能有所錯誤。但仔細分析證狀是太陽病沒有解除，熱結在膀胱，所以用桃仁承氣湯，取桂枝來引導到膀胱，而不是像寒邪凝結在少腹厥陰的部位，必須用厚重的桂來辛熱破除。所以這個方子中的桂枝沒有用錯。

由此可知，古代的方子和現在的討論，前輩的意見仍然難以一致，例如五苓散應該用桂，但卻有人認為桂枝是調和藥。這裡應該用桂枝來引經，卻有人說是桂。一個字的推敲很有限，但表裡、補瀉的途徑卻完全不同，關係非常重大。）

柴胡龍骨牡蠣湯第四十三

半夏（二合，洗淨）、大棗（六枚，擘開）、柴胡（四兩）、生薑（一兩半）、人參、龍骨、鉛丹、桂枝、茯苓（各一兩半）、大黃（二兩）、牡蠣（一兩半，煅燒），以上十一味藥，用水八升煮到剩四升，加入大黃，切成像棋子一樣，再煮一兩次沸騰，去藥渣，溫服一升。（健認為這個方子，攻補兼施，並有劫奪的作用，仲景在什麼情況下會用這個方子，仔細分析病情，實在很難使用。何況現在人的體質虛弱，誰能承受？前輩都沒有討論過這個方子，可能是因為沒有把握，難以下手。）