《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷八 (18)

1. 《傷寒論》原方

或謂桂枝湯解表，而芍藥數少，建中湯溫里，而芍藥數多，何也？二者遠近之制，皮膚為近，則制小其服；心腹為遠，則制大其服，此所以不同也。脾居四臟之中，生育營衛，通行津液，一有不調，則營衛失育，津液失守。此湯甘溫，善為中州培養，有建立之義，故曰建中。

東垣：仲景治表虛，制桂枝湯，桂枝味辛熱，發散助陽，體輕本乎天者親上，故桂枝為君，芍藥、甘草佐之。陽脈澀，陰脈弦，腹中急痛，制小建中湯。芍藥酸寒主收，補中，本乎地者親下，故芍藥為君，桂枝、甘草佐之。一則治表虛，一則治裡虛，各因其主用也。亮宸：小建中者，治中虛之劑也。

虛者脾弱也，脾為心子，中氣弱不能自振，故心悸而煩，澀、弦皆為陰脈。腹中痛者，裡寒也。急者脾虛而不能緩也。桂枝去姜溫里以散寒，芍藥收耗散之氣以止痛，飴、棗、甘草補中而緩急。蓋壯中官以行營衛，則脾強而心氣足，悸定而煩止也。士材：二三日邪方盛，又未經汗下，見證不過悸而煩，不審何故，便行建中，疑必有脫文也。若陽脈澀而陰脈弦，腹中掣急而痛，灼然虛寒，建中溫之當矣。

損庵：脈弦，木旺，土之仇也，故以桂枝與芍藥制之。

大柴胡湯第四十

柴胡（半斤），黃芩（三兩），芍藥（三兩），半夏（半斤、洗），生薑（五兩），枳實（四枚，炙），大棗（十二枚，擘），大黃（二兩），上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。（叔和）一方，用大黃（二兩）。若不加大黃，恐不為大柴胡也。

（柴胡、黃芩之苦，入心而折熱。枳實、芍藥之酸苦，湧泄而扶陰。辛者散也，半夏之辛以散逆氣。辛甘和也，薑、棗之辛甘以和營衛。方有緩急輕重，醫當臨時斟酌，如大滿大實有燥屎者，非駃劑不能泄，是以有大小承氣之峻也。如不至大滿大實，惟邪甚而攻下者，又非承氣之可投必也。

輕緩之劑，如大柴胡為下劑之緩者也。傷寒室於可下，則熱有餘，折熱必以苦為主，除邪必以寒為助。故用柴胡之苦平解肌為君，黃芩之寒除熱為臣；芍藥佐黃芩，扶營中熱，枳實佐柴胡扶衛中熱，是以為佐；半夏、薑、棗理冒之逆，大黃滌盪奪土中之壅是以為使。海藏：大柴胡治有表復有里之證，有表者，或頭痛，或惡寒，或惡風，或脈浮，四證中有一二尚在，及十三日過經不解是也。有里者，譫言妄語，揚手擲足，皆里之急者也。

欲下之，則表仍在，故以大柴胡調和三陽，是不犯諸禁。以芍藥下安太陰，使邪氣不納，以大黃去地道不通，以枳實去心下痞悶，於小柴胡減人參、甘草，加芍藥、枳實、大黃是也。欲緩下之，全用小柴胡加枳實、大黃亦可。亮宸：痞而且硬，熱結已在陽明之腑，然以少陽證多，若純用下劑，恐作結胸。

白話文：

有人說桂枝湯用來解表，但芍藥的用量較少；建中湯用來溫裡，芍藥的用量卻較多，這是為什麼呢？這兩種藥方使用上的差異，在於病位遠近的不同。皮膚屬於較近的部位，所以藥量會減少；心腹屬於較遠的部位，所以藥量會增加，這就是它們不同的原因。脾臟位居四臟之中，負責生成並輸送營養和衛氣，通行體內的津液。一旦脾臟功能失調，就會導致營養和衛氣失養，津液也會失去控制。建中湯的藥性甘溫，善於培養中焦脾胃的功能，有建立中氣的作用，所以稱作建中湯。

東垣認為，張仲景治療表虛，使用桂枝湯，桂枝味辛性熱，能發散並助長陽氣，且藥性輕揚，偏向於上，所以桂枝作為主藥，芍藥和甘草作為輔助藥。當脈象呈現陽脈澀、陰脈弦，腹部出現急痛時，則使用小建中湯。芍藥味酸性寒，主要作用是收斂、補中，且藥性偏下，所以芍藥作為主藥，桂枝和甘草作為輔助藥。一個藥方用來治療表虛，一個藥方用來治療裡虛，兩者因應主治的不同而有所差異。亮宸認為，小建中湯是用來治療中焦虛弱的藥方。

所謂的虛，指的是脾氣虛弱。脾臟為心臟的子臟，中氣虛弱無法自行振奮，所以會出現心悸和煩躁，脈象呈現澀和弦都屬於陰脈。腹部疼痛，是因為體內有寒氣。急痛，則是因為脾虛而無法舒緩。桂枝去除生薑後能溫裡散寒，芍藥能收斂耗散的氣機以止痛，麥芽糖、大棗和甘草能補養中焦並緩解急迫感。這樣做能強壯脾胃的功能，使營養和衛氣正常運行，脾氣強健，心氣充足，心悸和煩躁就能平息。士材認為，疾病發生兩三天，邪氣正盛，還沒有經過發汗或攻下治療，症狀僅僅是心悸和煩躁，不明原因就使用建中湯，可能是有文字遺漏了。如果脈象呈現陽脈澀、陰脈弦，腹部出現牽扯的急痛，明顯屬於虛寒，使用建中湯溫養是適當的。

損庵認為，脈象弦，代表肝木旺盛，是脾土的剋星，所以使用桂枝和芍藥來制約肝木。

大柴胡湯第四十

柴胡（半斤），黃芩（三兩），芍藥（三兩），半夏（半斤、洗），生薑（五兩），枳實（四枚，炙），大棗（十二枚，擘），大黃（二兩）。將以上七味藥材，加入十二升水煎煮，煮取六升，去除藥渣，再次煎煮，溫服一升，每日三次。（叔和）另外一個方子，使用大黃（二兩）。如果沒有加入大黃，恐怕就不能稱為大柴胡湯了。

柴胡和黃芩的苦味，能入心而清熱。枳實和芍藥的酸苦味，能疏泄並扶助陰液。辛味能發散，半夏的辛味能散逆氣。辛甘味能調和，生薑和大棗的辛甘味能調和營衛。藥方有緩急輕重之分，醫生應當根據實際情況斟酌使用。如果病情嚴重，屬於大滿大實，而且有燥屎，就必須使用快速的瀉藥才能排泄，因此有大小承氣湯這樣峻烈的藥方。如果病情沒有達到大滿大實的程度，只是邪氣較重需要攻下，則不能使用承氣湯。

像大柴胡湯這種藥方，屬於瀉下藥中較為緩和的。如果傷寒病到了可以瀉下的階段，代表體內熱邪有餘，清熱就必須以苦味藥為主，驅除邪氣則必須以寒性藥物輔助。所以使用柴胡的苦味來平解肌表熱邪作為主藥，黃芩的寒性來清除熱邪作為輔助藥；芍藥輔助黃芩，調和營分中的熱邪，枳實輔助柴胡，調和衛分中的熱邪，這兩味藥作為佐藥；半夏、生薑和大棗能理順上逆的氣機，大黃能清除腸胃中的壅塞，這幾味藥作為使藥。海藏認為，大柴胡湯用來治療既有表證又有里證的病症。所謂表證，指的是有頭痛、怕冷、怕風、脈浮等症狀中的一兩種，以及病程超過十三天而仍未痊癒的情況。所謂里證，指的是出現胡言亂語、手腳亂動等急迫症狀。

如果想要攻下，表證仍然存在，所以使用大柴胡湯來調和三陽經，這樣就不會犯下禁忌。使用芍藥來平定太陰經，使邪氣無法侵入，使用大黃來疏通地道不通，使用枳實來消除心下的痞悶感。這個藥方是在小柴胡湯的基礎上減少人參和甘草，增加芍藥、枳實和大黃。如果想要緩慢攻下，可以直接使用小柴胡湯加上枳實和大黃。亮宸認為，如果出現痞悶且堅硬，代表熱邪已經結在陽明腑，但是少陽證狀仍然存在，如果單純使用攻下藥，恐怕會形成結胸的狀況。