《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷八 (16)

1. 《傷寒論》原方

成注但云柴胡、黃芩之苦以發傳邪之熱，芍藥、黃芩之苦以堅斂腸胃之氣，殊昧其治火之妙。楊士瀛云：柴胡退熱不及黃芩，蓋亦不知柴胡之退熱，乃苦以發之，散火之標也；黃芩之退熱，乃寒能勝熱，折火之本也。亮宸：少陽為三陽之裡，去陽入陰之界。邪在表則寒，邪在裡則鬱而熱。

今在表裡之間，已成熱而熱未全熱，故或陰勝而寒，或陽勝而熱，往來不定也。又少陽為陽之微，陽氣初彰，陰氣尚盛，亦寒熱往來也。少陽之脈，循胸過季脅，邪客之，則經氣不通而苦滿。邪漸入里，裡氣不和，故默默不欲飲食。心頒者，熱也；嘔者，寒也。寒熱並見，故煩而苦嘔，熱多則煩而不嘔也。

渴者里有熱，消津液。腹中痛者，里有寒，散於經絡。脅下痞硬者，邪結於脅而堅。心下悸，小便不利者，停水。不渴，身有微熱者，里無熱而表未罷。咳者，水寒射肺。經在表裡之間，證兼寒熱之際，或表多，或里多，或寒甚，或熱甚，雜見不一。經曰：有一證便是，蓋視其人之陰陽寒熱，而見證不必全具也。

方以柴胡為君者，邪入少陽，寒已成熱，非麻桂之辛熱所宜，柴胡苦平而升散，以發熱邪，使之外出。黃芩苦寒而下降，以折熱邪使之內清也。然邪在少陽，雖熱而未全熱，此如初春之令，微寒未去，故以半夏、生薑之辛溫，散寒邪而止嘔去滿；合柴胡使春陽甲膽之令行而寒熱散；合黃芩使陰陽平而寒熱止。

然少陽少氣少血，必中氣實，則邪易外散而不為內傷，故以人參、甘草、大棗之甘溫，益元氣而生津液，一以斷入三陰之路，一以斷入陽明胃之腑也，故經云少陽為樞。此正陰陽出入之界，寒熱未定之時，藥兼溫涼，真如化工賦物，非仲景醫聖，其孰能之。）

加減法，若胸中煩而不嘔，去半夏、人參，加栝蔞實一枚。（煩而不嘔，熱聚而氣不通也。甘令人中滿，方聚熱無用人參之補；辛散逆氣，既不嘔，無用半夏之辛；去熱宜寒，療聚熱宜苦，栝蔞實苦而寒以瀉胸中之蘊熱。）若渴者，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝蔞根四兩。

（半夏燥津液，非渴者所宜，人參甘而潤，栝蔞根苦而涼，澈熱生津，二物為當。）若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩。（去黃芩，惡寒中，加芍藥以通壅。）若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩。（甘令人中滿，痞者去大棗之甘。咸以軟之，硬者加牡蠣之咸。）若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩。

（飲不化，水畜不行為悸。小便不利，苦以堅腎，則水益堅，故去黃芩。淡味滲泄，茯苓甘淡，以泄伏水。）若不渴，外有微熱者，去人參，加桂三兩，溫覆取微汗愈。（不渴者，里和也，故去人參。有微熱，表未解也，加桂以發汗。健曰：此加桂，雖脫去枝字，然察其里已和，外微熱表未解，是為桂枝無疑。

白話文：

註解說柴胡和黃芩的苦味是用來發散傳入體內的熱邪，芍藥和黃芩的苦味是用來收斂腸胃之氣，但這樣解釋沒有點出它們治療火熱的精妙之處。楊士瀛說柴胡的退熱效果不如黃芩，這也是因為他不知道柴胡的退熱，是靠苦味來發散，散的是火熱的表面現象；而黃芩的退熱，是靠寒性來壓制熱，除的是火熱的根本原因。亮宸說：少陽是三陽的裡層，是從陽轉入陰的交界處。邪氣在表，人會覺得寒冷；邪氣在裡，則會鬱積而發熱。

現在邪氣處於表裡之間，已經產生熱，但還沒完全轉成熱，所以有時陰氣勝過陽氣而感到寒冷，有時陽氣勝過陰氣而感到發熱，寒熱交替不定。另外，少陽是陽氣初發的階段，陽氣剛開始顯現，陰氣還很旺盛，所以也會出現寒熱往來的現象。少陽經脈循行於胸部和脅肋，如果邪氣侵犯這裡，就會導致經脈氣機不通暢而感到脅肋脹滿。如果邪氣逐漸深入體內，導致內氣不調和，人就會默默不想吃東西。心煩躁是熱的表現，想嘔吐是寒的表現。寒熱同時出現，所以會心煩想吐；如果熱邪較多，則只會心煩而不會想吐。

感到口渴，是因為體內有熱，消耗了津液。腹部疼痛，是因為體內有寒，寒氣散佈於經絡。脅肋下有痞塊，表示邪氣結聚於脅肋而堅硬。心悸、小便不暢，表示體內有停滯的水液。不口渴，但身體微微發熱，表示體內沒有熱邪，只是表邪還沒完全消除。咳嗽，是因為水寒之邪侵犯肺部。經絡位於表裡之間，症狀兼有寒熱的特性，有時表證多，有時裡證多，有時寒邪盛，有時熱邪盛，各種情況夾雜，不盡相同。經典說：「只要出現一個症狀，就可以判斷。」這句話的意思是，要根據個人的陰陽寒熱情況來診斷，並不是一定要所有症狀都出現。

方劑中以柴胡為君藥，是因為邪氣進入少陽，寒邪已經轉化為熱邪，不適合用麻黃、桂枝這種辛熱的藥物。柴胡味苦性平，能升能散，可以發散熱邪，使其向外散出。黃芩味苦性寒，能下降，可以制約熱邪，使其向內清除。然而，邪氣在少陽，雖然有熱，但還沒有完全轉為熱，就像初春時節，微弱的寒意還沒完全消退，所以要用半夏、生薑的辛溫之性，來驅散寒邪、止嘔、消除脹滿；與柴胡合用，可以使春陽之氣生發，寒熱散退；與黃芩合用，可以調和陰陽，寒熱停止。

然而，少陽的氣血不足，必須中氣充足，邪氣才容易向外散出而不至於傷及內臟。因此，要用人參、甘草、大棗的甘溫之性，來補益元氣、生發津液，一方面可以阻止邪氣深入三陰經，另一方面可以阻止邪氣進入陽明胃腑，所以經典說少陽是樞紐。少陽是陰陽出入的交界處，也是寒熱未定的時候，藥物要兼顧溫涼，才能像大自然創造萬物一樣，不是醫聖張仲景，誰能做到這樣呢？

加減法：如果胸中煩躁但不嘔吐，就去掉半夏、人參，加入一枚瓜蔞實。（煩躁而不嘔吐，表示熱邪聚集，氣機不通暢。甘味會使人感到腹脹滿，方中熱邪聚集，補益的人參就沒有用了；辛味能散逆氣，既然不嘔吐，就不用半夏的辛味；清除熱邪宜用寒性藥物，治療熱邪聚集宜用苦味藥物，瓜蔞實味苦性寒，可以瀉胸中的鬱熱。）如果感到口渴，就去掉半夏，加入人參，與原方合起來共四兩半，再加入瓜蔞根四兩。

（半夏會使津液乾燥，不適合口渴的人，人參味甘而潤，瓜蔞根味苦而涼，能清除熱邪、生發津液，這兩種藥物配合使用是合適的。）如果腹痛，就去掉黃芩，加入芍藥三兩。（去掉黃芩，是因為它會加重寒性，加入芍藥可以疏通阻滯。）如果脅肋下有痞塊，就去掉大棗，加入牡蠣四兩。（甘味會使人感到腹脹滿，有痞塊就要去掉大棗的甘味。鹹味可以軟化堅硬的東西，有痞塊堅硬就要加入牡蠣的鹹味。）如果心悸、小便不暢，就去掉黃芩，加入茯苓四兩。

（水飲不化，水液停滯不暢，就會引起心悸。小便不暢，苦味藥物會使腎氣更加堅固，水液停滯更嚴重，所以要去掉黃芩。淡味藥物能滲濕利尿，茯苓味甘淡，可以用來滲泄停滯的水液。）如果不口渴，身體只是微微發熱，就去掉人參，加入桂枝三兩，溫覆取微汗，病就會好。（不口渴，表示體內已經調和，所以要去掉人參。有微熱，表示表邪還沒解除，要加入桂枝來發汗。健曰：這裡加入桂枝，雖然沒有說「桂枝」二字，但仔細觀察，體內已經調和，只是表邪未解，可以確定這裡指的是桂枝。）