《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷七 (3)

1. 辨可發汗證漢第十六

大法，春夏宜發汗。（春夏陽氣在外，邪氣亦在外，故可發汗。南陽：春不可大發汗，以陽氣尚弱；冬不可汗者，以陽氣伏藏。當以輕藥解利之，或得少汗而解，或無汗而自解。又云：若病勢甚者，亦不拘此。）凡發汗，欲令手足俱周，時出以漐漐然，一時間許亦佳。不可令如水流漓。

若病不解，當重發汗。汗多必亡陽，陽虛，不得重發汗也。（汗緩緩出，則表裡之邪悉去；汗大出，則邪氣不除，但亡陽也。陽虛為無津液，故不可重發汗。觀子：時出，言緩出也。）凡服湯發汗，中病便止，不必盡劑。（汗多則亡陽。）凡云可發汗，無湯者，丸散亦可；要以汗出為解，然不如湯，隨證良驗。

白話文：

在中醫理論中，對於春夏季節的治療原則，應以發汗為主。因為春夏之季，陽氣旺盛，邪氣也在外，因此適合使用發汗的方式來清除體內的邪氣。然而，發汗的量不宜過大，以免傷害體內的陽氣。在春夏之季，如果陽氣還處於較弱的狀態，就不應過度發汗。發汗的藥物應選擇輕微的解表藥，使患者得到少量的汗液即可痊癒，或者即使沒有汗液也能自行康復。有時候，病情嚴重的情況下，這些規則可以被忽略。

發汗時，最好讓汗液能遍及全身，並且保持間歇性地輕微出汗，即使一次出汗也很好。但是，不要讓汗液像水流一樣大量流出。

如果疾病沒有好轉，應該再次進行發汗。如果發汗過多，會導致陽氣流失，造成陽氣虛弱，不能再次進行發汗。發汗緩慢而出，則能夠使體表和體內的邪氣全部排出；而大汗淋灕，只能造成陽氣流失，並不能消除邪氣。陽氣虛弱是因為缺乏津液，所以不能再次進行發汗。發汗時「時出」，指的是應當間歇性地、緩慢地發汗。

對於服用湯藥發汗，只要達到治療效果，就應停止，不一定非得服完所有藥劑。如果醫生指示可以發汗，但沒有提供湯藥，也可以使用丸藥或散劑，只要能夠引發汗液，但效果不如湯藥直接有效。

（《聖濟》云：湯液主治，本乎腠理壅鬱。除邪氣者於湯為宜。《玉函》曰：水能淨萬物，故用湯也。）夫病脈浮大，問病者，言但便硬爾。設利者，為大逆。硬為實，汗出而解。何以故？脈浮當以汗解。（經曰：脈浮大應發汗，醫反下之，為大逆。便硬難，雖為裡實，亦當先解其外，若下利藥，為大逆。

結胸雖急，脈浮大，猶不可下，下之即死，況此便難乎。經曰：本發汗而復下之，此為逆；若先發汗治，不為逆。觀子：脈浮大，病本在表也。病者果累日未圊，便結自苦耳，設不如者，因而利之，病外責內，非大逆乎？硬為實以下，是設為問難，以悉其說也。便硬雖為內實，然亦有汗出而解者，奚故乎？政以脈之浮大，表邪甚盛，非汗不可也。

白話文：

（《聖濟》書中說：湯藥的治療作用，源於疏通腠理，解除鬱結。驅除外邪，用湯藥最為適宜。《玉函》也說：水能淨化萬物，所以用湯藥。）假如病人脈象浮大，詢問病人，他說只是大便乾燥。如果用瀉藥，就會是大逆不道。大便乾燥屬於實證，應該用發汗的方式來治療。為什麼呢？因為脈象浮大，就應該用發汗來解表。（經書上說：脈象浮大，應當發汗，醫生反而用瀉藥，就是大逆不道。大便乾燥難解，雖然是裡實，但也應該先解表，如果用瀉藥，就是大逆不道。

即使是結胸症狀急迫，脈象浮大，也不能用瀉藥，用瀉藥就會致命，更何況是這種大便乾燥呢？經書上說：本來應該發汗，卻反過來用瀉藥，這就是逆治；如果先發汗治療，就不會是逆治。觀子書中也說：脈象浮大，病根在表。病人果真已經好幾天沒有排便，大便乾燥，很痛苦，如果強行用瀉藥，就等於把表邪逼入內，這不是大逆不道嗎？用「硬為實以下」，是假設一個難題，來探討這個道理。大便乾燥雖然屬於內實，但也有人用發汗就能治癒，這是為什麼呢？正是因為脈象浮大，表邪很盛，不發汗是不行的。

故下復足其意，曰脈浮當以汗解。）下利後身疼痛，清便自調者，急當救表，宜桂枝發汗。（《外臺》云：里和表病，汗之則愈。）

（互考：太陽外證未解，脈浮弱，可發汗。脈浮數者，可發汗。脈浮者病在表，可發汗。脈浮緊，發熱無汗，頭痛體痛，惡風寒，可發汗。不發汗，因致衄，不成流者，可發汗。熱結膀胱，如狂外未解，可發汗。不大便六七日，頭痛有熱，小便清，可發汗。太陽病，十日已去，脈但浮，可發汗。

陽明脈遲，汗多微惡寒，可發汗。陽明脈浮，無汗而喘，可發汗。陽明中風，脈但浮，無餘證，可發汗。太陽陽明合病，喘而胸滿，不可下，可發汗。太陽病，脈浮，可發汗。少陰始得之，反發熱，脈沉，二三日無里證，微發汗。《活人》：有咽乾鼻衄等證，不當發汗。已經發汗，不得重汗。

白話文：

因此，往下繼續闡述其意思，說：脈浮，當用發汗的方法解除。大便後身體疼痛，清便自行調適的，急需救治外表症狀，應該使用桂枝發汗。（《外臺》記載：內臟調和、外表有病，發汗就會痊癒。）

（互相參照：太陽病的外證還未解除，脈浮而無力，可以發汗。脈浮而數的，可以發汗。脈浮的是病在表，可以發汗。脈浮而緊，發熱不出汗，頭痛身痛，怕風寒，可以發汗。不發汗，就變成流鼻血，不能成股的，可以發汗。熱邪積結在膀胱，像狂病的外證還未解除的，可以發汗。六七天沒有大便，頭痛發熱，小便清澈的，可以發汗。太陽病，十天已經過去，脈只浮的，可以發汗。

陽明脈遲緩，汗多微惡寒，可以發汗。陽明脈浮，沒有汗而喘，可以發汗。陽明中風，脈只浮，沒有其他證狀，可以發汗。太陽陽明合病，喘而胸悶，不宜瀉下，可以發汗。太陽病，脈浮，可以發汗。少陰病剛開始，又發熱，脈沉，二三天沒有內證，微發汗。《活人》記載：有咽乾流鼻血等證狀，不適宜發汗。已經發過汗的，不能再重發汗。

無忌證，雖經發汗，邪氣未盡，亦當重汗。當汗不汗生黃者，風寒所傷，陽氣下陷入內，與寒水行於經絡之間，不得外澈，與脾土寒熱相合，故生黃也。不當汗而汗畜血者，邪氣隨經內瘀，與血相搏結，有上中下之殊也。又曰：燥火當益津液，而反汗以亡之，其毒擾陽之極則侵陰，故燥血畜於胸中也。

當汗而發之太過，腠理開，漏不止，故惡風，便難，四肢難屈伸，或心下悸，身振瞤動，恍惚心亂，與表虛而大發汗，必厥逆肉瞤筋傷也。傷寒發來，須當隨證輕重而汗之，故仲景有發汗者，和解者。發汗以麻黃湯、桂枝湯、大青龍湯是也，和解如小青龍湯、桂枝麻黃各半湯、白虎湯、桂枝二越脾一湯、柴胡桂枝湯類是也。後人不能深究寒邪淺深，藥性緊慢，一概用藥，以致夭傷。

白話文：

身體無汗的徵狀，即使已經發過汗，邪氣尚未祛除乾淨，就應該再發汗。發汗後身體不發熱，出現黃色汗液的，是風寒所傷，陽氣陷落到體內，和寒水在經絡中流動，無法排到體外，與脾土的寒熱相合併，所以產生黃汗。不該出汗卻出汗，伴有瘀血的，是邪氣隨著經絡內聚，與血液相搏結，分為上中下不同的部位。

還有說：燥熱時應該補充津液，反而發汗導致津液耗盡，毒氣擾亂陽氣，達到極點後就會侵犯陰氣，所以燥血會積聚在胸中。

該發汗的時候過度發汗，毛孔打開，汗出不止，所以厭惡風寒，大便困難，四肢難以屈伸，或者心下悸動，身體震動不安，恍惚心神不寧，與表虛而大量發汗，必定會虛脫厥逆，肌肉萎縮筋脈受傷。

傷寒來襲，應當根據病情輕重緩急來發汗，所以仲景有發汗法和和解法。發汗法如麻黃湯、桂枝湯、大青龍湯等，和解法如小青龍湯、桂枝麻黃各半湯、白虎湯、桂枝二越脾一湯、柴胡桂枝湯等。後世醫家不能深入探討寒邪的深淺，藥性的緩急，千篇一律地用藥，導致病人死亡。

其間縱獲生全，往往汗後虛乏，遂致勞復，或變成百病，淹引歲月，仍至不救，皆由汗下過度，陰陽並竭，氣血羸損，以致此禍。如遇輕病，但當和解，所謂和其營衛，以通津液，令其自解可也。婁氏：丹溪治傷寒表證，有用變證發散，海藏用神術湯、九味羌活湯發散，皆和解之意，不使真氣散失也。

亮宸：傷寒汗解正法，然亦有治不對證，或汗之不盡，或汗之太過，或不當汗而汗，或當汗反下。又人之經絡臟腑陰陽虛實不同，遂有汗之不解當復汗者，有汗後變熱當清者，有汗後亡陽當溫救者，有汗後元氣虛當補者，有汗后里虛不和當補且和，有汗後仍兼表裡者，有汗後兼寒兼熱者，有汗後邪在上焦當吐者，有當汗妄下，或結胸與痞，挾熱利，當清當溫當下者，有傳入膀胱，或成畜血，有傳入三陰成實熱者，有亡陽驚狂者，有但汗成發黃者。變證多端，總緣太陽為諸陽之首，四通八達之衢，故傳變最多，而仲景論甚悉。

非細心精別，使藥病分銖相應，未有不全人長命者矣。）

白話文：

在這段時間裡，即使僥倖撿回一條命，也往往在出汗後虛弱乏力，導致身體勞累復發，或演變成各種疾病。時間一長，仍然無法挽救，都是因為出汗過多，陰陽耗盡，氣血衰弱所致。如果遇到較輕的疾病，只要調和，所謂調和營衛，使津液通暢，讓其自行痊癒即可。婁氏：丹溪治療傷寒表證，採用變證發散法，海藏使用神術湯和九味羌活湯發散，都是調和的意思，不使真氣散失。

亮宸：傷寒出汗治療法，但是也有治療不對症，或者出汗不足，或者出汗過多，或者不應出汗卻出汗，或者應出汗卻服瀉藥的情況。而且人的經絡臟腑陰陽虛實不同，因此有出汗不解除而應該再次發汗的，有出汗後發熱應清熱的，有出汗後陽氣虛弱應溫熱救治的，有出汗後元氣虛弱應補益的，有出汗後裡虛不合應補益且調和的，有出汗後仍兼有表裡證的，有出汗後兼有寒熱的，有出汗後邪氣在上焦應嘔吐的，有應出汗卻妄服瀉藥，或結胸痞積，伴隨發熱便溏，應清熱、溫熱或瀉下的，有傳入膀胱，或形成蓄血的，有傳入三陰成實熱的，有陽氣虛脫神志異常的，有出汗後形成黃疸的。變證繁多，總之是因為太陽經是諸陽之首，四通八達的道路，所以傳變最多，而仲景的論述也十分詳盡。

2. 辨發汗後證治第十七

發汗多，亡陽譫語者，不可下，與柴胡桂枝湯和其營衛，以通津液，後自愈。（胃為水穀之海，津液之主。發汗多，亡津液，胃中燥，必發譫語；此非實熱，則不可下，與柴胡桂枝和其營衛，通行津液，津液生，則胃潤，譫語自止。觀子：譫語多屬胃實宜下，若汗多亡陽之後，胃中虛亦譫語者，此非下證比矣。

惟柴胡桂枝湯和其營衛陰陽，則津液行，而胃氣復譫語亦自除耳。）

（叔和）：此一卷第十七篇凡三十一證前有詳說。

白話文：

如果病人大量出汗，導致陽氣耗損而出現神志不清，就不能使用瀉下藥。應該服用柴胡桂枝湯，調和營衛，通暢津液，讓身體自行恢復。因為胃是水谷的匯集處，也是津液的主宰。大量出汗會損耗津液，導致胃中乾燥，進而出現神志不清。這種情況不是實熱證，所以不能使用瀉下藥。應該服用柴胡桂枝湯，調和營衛，通行津液，使津液滋生，胃部潤澤，神志不清的症狀就會自行消失。根據觀子所說，神志不清大多屬於胃實證，應該使用瀉下藥。但如果病人大量出汗，耗損陽氣後，胃中虛弱而出現神志不清，這就不屬於瀉下證了。

只有柴胡桂枝湯能調和營衛陰陽，使津液運行，胃氣恢復，神志不清的症狀也會自然消失。