《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷八 (11)

1. 《傷寒論》原方

夫小青龍，以過飲成疾，當亦是壞證類爾。健曰：此湯雖為水寒射肺，而辛辣酸收，雜處，猛而難用，較大青龍，則相去遠矣。）

加減法：若微利者，去麻黃加芫花。（如雞子大，熬令赤色。下利者，不可攻其表，汗出必脹滿，麻黃髮其陽，水漬入胃，必作利。芫花下十二經水，水去則利止。）若渴者，去半夏加栝蔞根。（三兩。辛燥而苦潤，半夏辛而燥津液，非渴者所宜，故去之。栝蔞根味苦而生津，故加之。

）若噎者，去麻黃加附子。（一枚，炮。經曰：水得寒氣，冷必相搏，其人即噎，加附子以溫散水寒。病人既有寒，復發汗，冒中冷，必吐蛔，去麻黃，惡發耳。）若小便不利，少腹滿，去麻黃加茯苓。（四兩。水畜下焦不行，為小便不利，少腹滿，麻黃髮津液於外，非所宜也。

茯苓泄水畜於下，加所當也。）若喘者，去麻黃加杏仁。（半升，去皮、尖。《要略》曰：其人形腫，故不內麻黃，內杏子仁，以麻黃髮其陽故也。喘呼形腫，水氣標本之疾。觀子：按《千金》已有此條，非始成氏明矣。）

乾薑附子湯第二十三

千姜（一兩，切），附子（一枚，生，去皮，破八片），上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。（《內經》：寒淫所勝，平以辛熱，虛寒太甚者，是以辛熱劑勝之也。海藏：服姜附湯有二法：當熱服，手少陰心也。水包火熱服以接心火，身衣寒盛，外火少也。寒從外至，熱從內消，譬如凍死，寒在外也。

一法當寒服，是少陰腎也。寒邪入水，冷服以類腎水，身表微熱，內水多，熱從外生，寒從內消，譬如飲冷，寒在內也。士材：身無大熱，但微熱也。此無根虛火遊行於外，非薑、附大辛大熱之劑，何能退陰以復陽。）

麻黃杏仁甘草石膏湯第二十四

麻黃（四兩，去節），杏仁（五十個，去皮、尖），甘草（二兩，炙），石膏（半斤，碎，綿裹），上四味，以水七升，先煮麻黃減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。《內經》：肝若急，急食甘以緩之。風氣通於肝，風邪外甚，故以純甘之劑發之。兼善：觀仲景常言發汗後，乃表邪未解，止餘一證而已，故言不可行桂枝湯。

今汗出而喘，無大熱，乃上焦餘邪未解，當用麻黃杏仁甘草石膏湯以散之。夫桂枝加厚朴杏仁湯，乃桂枝證悉具而加喘者用之。注言汗出而喘，以為邪氣壅甚，非桂枝所能發散，此誤也。況身無大熱更無他證，何故復言表邪必甚。其後章，下後不可更行桂枝湯條下，注曰汗下雖殊，即當損正氣則一，其言有至。

理焉！可見汗後所注之誤矣。原其理，當時因事發機，前後失於照應，故有此等之弊。文祿：成注不可更行桂枝，以表解故恐貽之熱耳，復庵云：審知邪熱未解，雖經汗下，宜石膏竹葉湯。又云：太陽汗解後，不宜復行暖劑。念莪：汗後表邪悉解，身無大熱，但汗而喘，上焦餘邪未盡，不當以桂枝止汗，但以麻黃散表，杏仁、石膏清裡。俟表裡之邪盡澈，則不治喘汗，而喘自止矣。

白話文：

小青龍湯的變化：

小青龍湯如果因為過度飲水而導致疾病，這應該也算是病情惡化的情況。有人說：這個湯藥雖然是用來治療水寒侵襲肺部，但它同時包含辛辣、酸澀的藥材，藥性很強且難以運用，比起大青龍湯，藥性差異很大。

加減變化：

• 如果出現輕微腹瀉，就去掉麻黃，加入芫花。（大約雞蛋大小，熬煮至紅色。腹瀉的人不適合用發汗的方法治療，如果發汗，一定會引起腹脹。麻黃會使陽氣發散，水濕進入胃部，一定會導致腹瀉。芫花可以排除十二經的水濕，水濕去除，腹瀉自然停止。）
• 如果出現口渴，就去掉半夏，加入栝蔞根。（三兩。半夏的藥性是辛辣燥熱的，會耗損津液，所以不適合口渴的人服用。栝蔞根味苦，可以生津液，因此加入。）
• 如果出現噎住的感覺，就去掉麻黃，加入附子。（一枚，炮製過。醫書上說：水濕遇到寒氣，寒氣就會互相搏鬥，人就會噎住。加入附子可以溫散水寒。病人本身有寒氣，又發汗，冒犯了寒邪，必定會吐蛔蟲，所以去掉麻黃，是因為麻黃會誘發這些情況。）
• 如果小便不順暢、小腹脹滿，就去掉麻黃，加入茯苓。（四兩。水液積聚在下焦，導致小便不順暢、小腹脹滿。麻黃會使津液向外發散，不適合這種情況。茯苓可以排泄下焦積水，適合加入。）
• 如果出現喘息，就去掉麻黃，加入杏仁。（半升，去除皮和尖。《要略》說：病人身體浮腫，所以不使用麻黃，而使用杏仁，因為麻黃會使陽氣發散。喘息和浮腫，是水氣標本兼治的疾病。這條記載在《千金方》中，不是成氏才提出的。）

乾薑附子湯第二十三

乾薑（一兩，切片），附子（一枚，生的，去皮，切成八片），將以上兩味藥材，用水三升煎煮，取一升，去除藥渣，一次性服用。（《內經》說：寒邪過盛，可以用辛熱的藥物來平復。虛寒太嚴重的，用辛熱的藥劑來克服它。醫書中記載，服用薑附湯有兩種方法：應該熱服，這對應的是手少陰心經。用水包住火熱之氣，熱服是為了接續心火，身體穿著寒衣，外在的火氣會很少。寒邪從外而入，熱從內部消失，就像人被凍死一樣，寒氣在體外。另一種方法是應該寒服，對應的是少陰腎經。寒邪侵入腎水，冷服是為了類似腎水，身體表面微微發熱，內部水濕多，熱從外部產生，寒從內部消失，就像喝冷水一樣，寒氣在體內。有人認為：身體沒有明顯發熱，只是微微發熱，這是不穩定的虛火遊走在外，不用薑和附子這類大辛大熱的藥劑，就無法驅除陰邪，恢復陽氣。）

麻黃杏仁甘草石膏湯第二十四

麻黃（四兩，去除節），杏仁（五十個，去除皮和尖），甘草（二兩，炙烤過），石膏（半斤，打碎，用棉布包起來），將以上四味藥材，用水七升煎煮，先煮麻黃，減少二升，去除上面漂浮的泡沫，然後加入其他藥材，煮到剩二升，去除藥渣，溫服一升。《內經》說：肝臟如果急迫，要趕快吃甘味的食物來緩解它。風氣通往肝臟，風邪在外很嚴重，所以用純甘味的藥劑來發散它。有人認為：張仲景常常說，發汗之後，如果表邪還沒完全解除，只剩下一種症狀，就不能使用桂枝湯。現在雖然出汗，但是喘息，沒有明顯發熱，這是上焦的殘餘邪氣還沒解除，應該使用麻黃杏仁甘草石膏湯來疏散它。桂枝加厚朴杏仁湯，是桂枝證狀全部出現而且又加上喘息的人使用的。註解說出汗而喘，是因為邪氣壅塞嚴重，桂枝不能發散，這是錯誤的。況且身體沒有明顯發熱，也沒有其他症狀，為什麼又說表邪一定很嚴重呢？後面的章節說，在瀉下之後，不能再用桂枝湯，註解說發汗和瀉下雖然方法不同，但都是會損耗正氣的，這話很有道理！可見對發汗後的註解是錯誤的。探究它的道理，當時是因為事情的發生而啟發了機智，前後考慮不周全，所以產生了這些錯誤。有人認為：註解說不能再用桂枝，是因為表邪已經解除，怕會引起發熱。還有人說：如果知道邪熱還沒解除，即使經過發汗或瀉下，也應該使用石膏竹葉湯。還有人說：太陽病發汗解除後，不適合再使用溫熱的藥劑。有人認為：發汗後，表邪完全解除，身體沒有明顯發熱，只是出汗而喘息，是上焦的殘餘邪氣沒有完全解除，不應該用桂枝來止汗，而應該用麻黃來疏散表邪，用杏仁和石膏來清除內熱。等到表裡之邪都完全清除，喘息和出汗自然就會停止，而不需要特別去治療。