《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷八 (10)

1. 《傷寒論》原方

且一證猶以寒邪勝，見惡寒身疼之證。若二證在外者，曰身不疼，在內無少陰證，則並寒亦化熱。夫營衛交病，而又閼遏莫通，此如夏令蘊除鬱熱之際，非大雨一注，奚從既濟而清涼。故以麻黃湯倍麻黃，而加石膏，是誠汗劑之最重者。此方河間一變，即為防風通聖，不復表裡兩解，而且汗下兼行。

然元氣克當此等者，能幾人哉！或疑大青龍之難用，謂不若止行桂枝麻黃各半湯，此不特不識營衛兩傷之病，兼亦錯解各半證也。各半湯，是微邪營衛間，僅可小汗者，故品味止三之一。若大青龍麻黃用至六兩，兼石膏甘寒以澈里，豈猶輕劑和之之比。蓋緣傷寒中有此一等重證，或邪深或熱重，或質強，形氣病氣俱盛，非桂枝、麻黃之可勝任者。此證一失治，即為發狂陽毒之類。

如後人之三黃解毒等湯，皆所以救後時之咎也。不知此而但尋常輕病例之，誤矣。抑思解表各劑，仲景立論甚備，何不復贅一湯乎？健曰：書云若藥不冥眩，厥疾不瘳，有是證，服是藥，所謂有故無隕也。若方不中病，勢必毫釐千里，豈一大青龍云乎哉。至以品味之輕重較之，則又非處方之確論也。

君臣佐使，各要其能；大小奇偶，各合其度；宣通補瀉，各專其力。因病適用，如良將將兵，不拘拘於陣法，而又不離乎陣法也。）

小青龍湯第二十二

麻黃（去節），桂枝（去皮），芍藥，甘草（炙），細辛，乾薑（各三兩），半夏（湯洗），五味子（各半升），上八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升。（寒邪在表，非辛甘不能散之，麻黃、桂枝、甘草之辛甘，以發散表邪。水停心下而不行，則腎氣燥，《內經》曰：腎苦燥，急食辛以潤之。

乾薑、細辛、半夏之辛，以行水氣而潤腎。咳逆而喘，則肺氣逆，《內經》曰：肺欲收，急食酸以收之，芍藥、五味子之酸以收逆氣，安肺。崔皋：表不解者，頭痛發熱身疼尚在也。傷寒因渴，飲水過多，故心下有水氣。有聲無物謂之乾嘔，名曰水氣，則有形之水已散，但無形之氣尚在爾。

故無物可吐，而但有聲，或咳或噎，或喘，皆水寒射肺故也。兼善：小青龍與小柴胡，皆嘔而發熱，表裡之證，何用藥不同？曰：傷寒表不解，裡熱未甚，而渴欲飲水不能多，不當與之。以腹中熱尚少，不能消水，水飲停畜故作諸證。然水寒作病，非溫熱之劑不能解，故用小青龍，發汗散水。

要其理，初無里證，因水寒以致然也。夫小柴胡系傷寒發熱，熱邪傳在半表裡間，熱氣內攻而生諸證。二者雖曰表裡俱病，其中寒熱不同，故用藥有薑、桂、柴、芩之異也。觀子：表不解而內復蘊熱，與石膏以清之；表不解而內復有寒，與乾薑以溫之，此大、小青龍，俱取義於兩施也。然則柴胡之外，又有雙解之法矣。

白話文：

《傷寒論》原方

如果只有一種症狀，而且是寒邪佔上風，就會出現怕冷和身體疼痛的症狀。如果兩種症狀都表現在體外，沒有身體疼痛的感覺，而且體內也沒有少陰證的寒象，那麼寒邪也會轉化為熱邪。當身體的營衛之氣互相干擾，又被阻礙不通暢時，就像夏天悶熱的時候，如果沒有一場大雨，就無法徹底清除暑熱，恢復清涼。所以使用麻黃湯，加倍麻黃的用量，再加入石膏，這真的是發汗藥中最猛烈的。後世醫家張元素在這個基礎上加以變化，就成了防風通聖散，但這個方子不再是表裡同解，而是同時發汗和瀉下。

但是，元氣足夠強大可以承受這種藥性的，又能有幾個人呢？有人懷疑大青龍湯難以使用，認為不如使用桂枝麻黃各半湯，這不僅是不了解營衛雙傷的病症，也誤解了各半湯的用途。各半湯只適合輕微的邪氣停留在營衛之間，可以用小汗來解決，所以藥的種類和用量只有原方三分之一。而大青龍湯的麻黃用到了六兩，又加入石膏的甘寒之性來清除內熱，這和輕劑的藥物是不能相比的。因為傷寒中確實存在這種嚴重的病症，有的邪氣很深，有的熱邪很重，有的體質強壯，形體、氣血和病邪都很盛，不是桂枝、麻黃這些輕劑可以對付的。這種病症如果治療不當，就會發展成發狂、陽毒等危重病症。

像後世的黃連解毒湯等方劑，都是用來補救治療不及時造成的後果。不明白這個道理，只用一般的輕劑來治療，就大錯特錯了。再想想，仲景對於解表的各種方劑，論述已經非常詳盡了，為什麼不另外再立一個方子呢？有人說：書上說，如果吃藥後沒有明顯的反應，病就不能痊癒。有了這種症狀，就要用這種藥物，這就是所謂的「對症下藥，不會有危險」。如果方子不對症，效果就會差之千里，怎麼能說大青龍湯不好呢？至於比較藥物的輕重，這也不是處方用藥的準則。

君臣佐使，每種藥都要發揮它的作用；大小奇偶，每種配伍都要符合規律；宣通、補益、瀉下，每種方法都要專注於它的作用。根據病症來選擇合適的藥物，就像優秀的將軍帶兵打仗，不必拘泥於固定的陣法，但又不能脫離陣法。

小青龍湯第二十二

麻黃（去除節），桂枝（去皮），芍藥，甘草（炙），細辛，乾薑（各三兩），半夏（用湯洗），五味子（各半升）。以上八味藥，用水一斗，先煮麻黃，煮到剩八升時，去掉浮沫，再放入其他藥，煮到剩三升，去掉藥渣。溫服一升。（寒邪停留在體表，不用辛甘味的藥物就無法驅散，麻黃、桂枝、甘草的辛甘之性，是用來發散體表的寒邪。體內的水液停留在心下而不能正常運行，就會導致腎氣乾燥，《內經》說：「腎如果乾燥，就要用辛味的藥物來滋潤它。」乾薑、細辛、半夏的辛味，是用來運行水氣，滋潤腎臟的。咳嗽氣喘，是肺氣上逆，《內經》說：「肺需要收斂，就要用酸味的藥物來收斂它。」芍藥、五味子的酸味是用來收斂上逆的肺氣，使肺氣安定。崔皋說：體表沒有解開，頭痛發熱身體疼痛的症狀就還在。傷寒病因為口渴，喝水過多，所以心下有水氣。只有聲音而沒有東西吐出來，叫做乾嘔，是因為體內有水氣。這說明有形的水液已經散去，但無形的水氣還存在。

所以沒有東西可吐，但只有嘔吐的聲音，或者咳嗽，或者噎住，或者氣喘，都是因為水寒之氣侵犯了肺部造成的。兼善說：小青龍湯和小柴胡湯，都有嘔吐和發熱的症狀，都是表裡都有病，為什麼用藥不一樣呢？答：傷寒病體表沒有解開，體內的熱邪還不嚴重，而且口渴想喝水但不能喝太多，就不應該給他喝水。因為腹中的熱邪還很少，不能消化水，水飲停留在體內就會產生各種症狀。水寒引起的病症，不用溫熱的藥物就不能解決，所以用小青龍湯，發汗來散水。

說到底，這個病一開始沒有裡證，而是因為水寒造成的。而小柴胡湯治療的傷寒病，發熱是熱邪傳入半表裡之間，熱氣向內侵襲造成的各種症狀。這兩個方子雖然都說表裡有病，但病情的寒熱性質不同，所以用藥就有薑、桂、柴胡、黃芩的不同。觀子認為：體表沒有解開，體內又蘊藏熱邪，就要用石膏來清除熱邪；體表沒有解開，體內又有寒邪，就要用乾薑來溫暖身體，這就是大青龍湯和小青龍湯都體現的表裡同治的思路。由此可見，除了用柴胡之外，還有表裡雙解的治療方法。