《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷八 (9)

1. 《傷寒論》原方

一服汗者停後服，汗多亡陽遂虛，惡風煩躁不得眠也。（辛甘均為發散，然風宜辛散，寒宜甘發，辛甘相合，乃能發散營衛之風寒。麻黃、甘草、石膏、杏仁，以發散營中之寒，桂枝、薑、棗，以解除衛中之風。青龍者，東方木神也。應春而主肝，專發生之令。萬物出甲，則有兩岐，肝有兩葉，以應之。

謂之青龍者，發散營衛兩傷之邪也。桂枝主風，麻黃主寒，此則中風見寒脈，傷寒見風脈，所以處大青龍，兩解風寒也。風寒兩傷，非輕劑可以獨散，必合輕重之劑同散之，是以用石膏之甘辛質重，而又達肌表者也。此湯為發汗重劑，用稍過即有亡陽之害，故戒多服也。仁齋：大青龍，仲景治傷寒發熱惡寒煩躁者用之。

夫傷寒邪氣在表，不得汗出，其人須躁不安，身心無如之奈何，脈浮緊，或浮數，急用此湯發汗則愈，乃仲景之妙法也。譬若亢熱已極，一雨而涼，其理可見也。若不曉此，見其躁熱，投以寒涼，其害可勝言哉！若脈不浮緊但數者，恐數中挾虛，無惡風惡寒身疼者，亦不可用此也。如誤用之，其害亦不淺，所以脈證不明者，多不敢用也。

文祿：大青龍治風寒外壅而閉熱於經者，故加石膏於發汗藥中，尤為峻劑。叔微：仲景治傷寒，一則桂枝，二則麻黃，三則大青龍。三方如鼎立，人皆能言之，而不曉前人處方用藥之意，故鄉不用，無足怪也。余嘗深究之，若證候與脈相對，無不應手而愈。何以言之？風傷衛，衛，氣也。

寒傷營，營，血也。營行脈中，衛行脈外。風傷衛，則風邪干陽，陽氣不固，泄而為汗，是以自汗為表虛，故仲景用桂枝以發其邪。芍藥以和其血。蓋中風則病在脈之外，其病稍輕，雖同曰發汗，特解肌之藥耳，故仲景於桂枝湯云：令遍身漐漐微似有汗，不可如水淋漓，病必不除。是知中風不可大發汗，汗過則反動營也。

邪氣乘虛襲之，故病不除也。寒傷營，則寒邪入陰血，而營行脈中者也。寒邪居脈中，非特營受病，邪自內作，則並於衛，犯之久則浸淫及骨，是以汗不出而熱，齒乾煩冤。仲景以麻黃髮其汗，又以桂枝、甘草，助其發散，滌除內外之邪，使營衛之邪去耳。大抵二藥皆發汗，以桂枝則發其衛之邪，麻黃則並營與衛治之，亦自有淺深也。

何以驗之？第十九證云：病嘗自汗出者，營氣和，以衛氣不共營氣和諧故爾。又四十七證云：發熱汗出，為營弱衛強，是知中風，乃營和而衛不和也。若第一卷云：寸口脈浮而緊，浮則為風，緊則為寒。風寒兩傷，營衛俱病，骨節煩疼，當發其汗。傷寒脈浮者，營衛俱病也。

麻黃湯中並用桂枝，此仲景之微也。至大青龍一證，尤難用藥，須形證諦當，然後可行。王實夫用桂枝麻黃各半湯，蓋慎之也。觀子：風者陽邪，其傷衛也，必作自汗。今二證具以寒邪外閉腠理，不得汗出，無由發泄，而惟內壅成熱，誠非微邪營衛間，如各半等湯，可和之比矣。第一證煩躁，第二證但身重，蓋皆熱盛亢極之勢。

白話文：

如果服用一劑藥後就出汗，就應該停止服用，如果汗出太多，會導致陽氣耗散而虛弱，出現怕風、煩躁、難以入睡的症狀。（辛味和甘味都有發散的作用，但風邪適合用辛味發散，寒邪適合用甘味發散，辛味和甘味結合，才能夠發散營衛中的風寒之邪。麻黃、甘草、石膏、杏仁，用來發散營分中的寒邪，桂枝、生薑、大棗，用來解除衛分中的風邪。青龍，是東方木神，對應春天並主管肝臟，專司生發的命令。萬物破殼而出時，會有兩歧，肝臟也有兩葉，以應對這種現象。

之所以叫做青龍湯，是因為它可以發散營衛兩方面受損的邪氣。桂枝主要治療風邪，麻黃主要治療寒邪，這裡指的是中風症狀卻出現寒脈，傷寒症狀卻出現風脈，所以才用大青龍湯，同時解除風寒之邪。風寒同時侵襲，不能只用輕劑就能單獨發散，必須將輕重藥劑結合起來一起發散，因此採用石膏，它味甘辛，質地重，而且又能到達肌膚表面。這個方劑是發汗的重劑，用藥稍有過量就會有耗散陽氣的危害，所以告誡不能多服。仁齋說：大青龍湯，是張仲景用來治療傷寒發熱、怕冷、煩躁的方劑。

傷寒的邪氣在表，無法通過出汗排出，病人就會煩躁不安，身心都難以忍受，脈象浮而緊，或者浮而數，急用此方發汗就能痊癒，這是張仲景的絕妙方法。就像亢盛的熱氣，一場雨就變涼，道理很明顯。如果不懂得這個道理，看到病人煩躁發熱，就用寒涼藥，造成的危害難以言說！如果脈象不是浮緊，只是數脈，恐怕是數脈中夾雜虛證，沒有怕風、怕冷、身體疼痛的症狀，也不可以用這個方子。如果誤用，造成的傷害也很嚴重，所以脈象和症狀不明顯的，大多不敢用這個方子。

文祿說：大青龍湯治療風寒阻塞在外，導致熱邪鬱積在經絡中的情況，所以發汗藥中加入了石膏，藥力更強。叔微說：張仲景治療傷寒，一則用桂枝湯，二則用麻黃湯，三則用大青龍湯。這三個方子就像鼎足而立，人人都能說出它們的名字，但是不了解前人處方用藥的用意，所以鄉村不用，也不足為奇。我曾經深入研究過，如果症狀和脈象相對應，用這個方子沒有不應手取效的。為什麼這麼說呢？風邪傷到衛氣，衛氣是陽氣，寒邪傷到營氣，營氣是陰血。營氣在脈管中運行，衛氣在脈管外運行。風邪傷到衛氣，風邪就會干擾陽氣，陽氣不固，就會外泄而為汗，所以自汗是表虛的表現，因此張仲景用桂枝來發散風邪，用芍藥來調和陰血。因為中風的病在脈外，病情稍輕，雖然同為發汗，但只是解肌的藥，所以張仲景在桂枝湯中說：要讓身體微微出汗，像有汗滲出一樣，不能像水淋漓，否則病就不會好。由此可知，中風不能大量發汗，汗出過多反而會動搖營氣。

邪氣會趁虛而入，所以病就不會好。寒邪傷到營氣，寒邪就會進入陰血，而營氣是運行在脈管中的。寒邪停留在脈中，不只是營氣會生病，邪氣從內發作，也會連累到衛氣，病久了就會蔓延到骨骼，所以不出汗反而會發熱，口乾煩躁。張仲景用麻黃來發汗，又用桂枝、甘草來幫助發散，清除內外的邪氣，使營衛之邪得以去除。大體上說，這兩個藥都是發汗藥，桂枝是發散衛分之邪，麻黃是同時治療營分和衛分的邪，它們的藥力深淺也自有區別。

要如何驗證呢？第十九條說：病人常常自己出汗，是因為營氣和諧，而衛氣不能與營氣和諧的緣故。第四十七條說：發熱出汗，是因為營氣虛弱而衛氣強盛，由此可知，中風是營氣和諧而衛氣不和。如果第一卷中說：寸口脈浮而緊，浮是風邪的表現，緊是寒邪的表現。風寒同時侵襲，營衛都病了，會出現骨節煩疼，應當發汗。傷寒脈浮，表示營衛都生病了。

麻黃湯中同時使用桂枝，這是張仲景的精微之處。至於大青龍湯這一證，尤其難以用藥，必須要症狀和脈象都準確，才能使用。王實夫用桂枝麻黃各半湯，是很謹慎的做法。觀子認為：風邪是陽邪，它傷到衛氣，一定會出現自汗。現在這兩個症狀都是因為寒邪在外部閉塞了腠理，無法出汗，無從發泄，只能在內部鬱積成熱，實在不是輕微的營衛之邪，用桂枝麻黃各半湯之類的方子，是不能調和的。第一個症狀出現煩躁，第二個症狀只是身體沉重，這都是熱邪過於亢盛的表現。