《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷八 (7)

1. 《傷寒論》原方

亮宸：此方與桂枝人參湯，皆為表裡並見之證，而溫補與清解之不同，桂枝、葛根解表之微異，是亦為後人治協熱利之準繩。）

麻黃湯第二十

麻黃（三兩，去節），桂枝（二兩，去皮），甘草（一兩，炙），杏仁（七十個，湯泡，去皮、尖），上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥取二升半，去滓。溫服八合，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息。（《內經》：寒淫於內，治以甘熱，佐以苦辛。

麻黃、甘草開肌發汗，桂枝、杏仁散寒下氣。《本草》云：輕可去實，麻黃之屬是也。實者謂邪在表，腠密無汗，而表實也。麻黃為輕，專主發汗是以為君。表實者，非桂枝所能獨散，所以為臣也。甘草甘平，杏仁甘苦，用以為佐者，經所謂肝苦急，急食甘以緩之。肝者營之主也。

傷寒營勝衛固，血脈不利，故須緩之。且桂枝湯，治風傷衛，則衛實營弱，故佐以芍藥，和其營血也。麻黃湯，寒傷營則營實衛虛，故佐以杏仁，利其衛氣也。經所謂氣之所併為血虛，血之所併為衛虛。處方製劑之微，該通君子，其明察之。東垣：六淫有餘之邪，客於陽分皮毛之間，腠理閉拒，營衛氣血不行，故謂之實。

二藥輕清成象，故可去之。麻黃微苦，其形中空，入足太陽寒水之經。其經本寒，而又受外寒，故宜發汗，去皮毛氣分之寒邪，以泄表實。念莪：審系真太陽無汗，非麻黃莫可代者，前哲謂冬不用麻黃，夏不用桂枝，蓋以冬令主閉藏，不應疏泄，夏令本炎熱，不可辛溫。經所謂必先歲氣，毋伐天和之說也。

又曰：麻黃惟冬月寒邪傷表，腠密無汗者，必用，是何與前說相反邪？夫誡不用者，明時令之常，慮輕用也。勸必用者，發病機之理，慮遺用也。或舍時從證，舍證從時，臨病變通，存乎其人。倘一概疑懼，惟以輕淺之劑代之，誤事必矣。麻黃為發表第一藥，惟冬令在表真有寒邪者，始為相宜。

雖發熱惡寒，苟不頭疼身痛拘急，脈不浮緊者，不可用也。雖可汗之證，亦當察病之輕重，人之虛實，不得多服。蓋汗乃心之液，若不可汗而誤汗，與雖可汗而過汗，則心血為之動搖，或亡陽津竭而為壞證矣。崔皋：發汗必用麻黃，亦有禁用者，何耶？傷寒發於天令寒冷之時，寒邪在表，閉其腠理，須用麻黃辛苦之藥，為能開發腠理，逐寒邪，汗出而解也。惟夏月炎暑之時為禁，須辛涼以發，乃葛根、蔥白、豆豉之類為妙。

若麻黃加涼劑在內亦可用，如通解散是也。亮宸：寒為陰邪入於營，故傷之深，則血澀而經絡不行，身疼骨痛。然邪必由衛以入，營澀而衛亦閉，故無汗而喘者，衛外閉而肺氣不通，則憤鬱而逆。麻黃一湯，專為大發寒邪，通行營衛而設。桂枝亦能行陽散邪，而不如麻黃之澈也。

白話文：

亮宸說：這個方子和桂枝人參湯，都是屬於表裡同時有問題的狀況，但它們的差別在於一個是用溫補的方式，一個是用清解的方式。另外，桂枝和葛根在解表上的細微差異，也是後人治療協熱利（指發熱伴隨腹瀉）的重要參考標準。

麻黃湯第二十

麻黃（三兩，去除莖節），桂枝（二兩，去除外皮），甘草（一兩，炙烤過），杏仁（七十個，用熱水泡過，去皮、去尖）。以上四味藥，用水九升，先煮麻黃，煮到剩下七升時，撈出水面上的泡沫，再放入其他藥材，煮到剩下二升半，濾掉藥渣。溫熱服用八合，蓋被子讓身體微微出汗，不需要喝粥。之後的調養方式如同桂枝湯的服用方法。《內經》說：寒邪入侵體內，要用甘溫的藥來治療，再輔以苦辛的藥。

麻黃和甘草能打開皮膚毛孔發汗，桂枝和杏仁能驅散寒氣、使氣向下運行。《本草》記載：輕的藥可以去除實邪，麻黃就是屬於這類藥。所謂的實邪，指的是邪氣在體表，皮膚毛孔緊閉無法出汗，也就是表實。麻黃性輕，專門用於發汗，所以是方子中的主要藥物。表實的狀況，不是桂枝可以單獨解決的，所以要用桂枝來輔助麻黃。甘草性味甘平，杏仁性味甘苦，用它們來輔助麻黃和桂枝的原因是，經書說：「肝臟如果出現急迫的狀況，要趕快食用甘味的食物來緩和它。」肝臟是營血的主管。

傷寒病造成營血旺盛而衛氣固守，導致血脈運行不順暢，所以需要用藥來緩和。桂枝湯治療風邪侵犯衛氣，使得衛氣強盛而營血衰弱，所以要用芍藥來調和營血。麻黃湯治療寒邪侵犯營血，使得營血強盛而衛氣虛弱，所以要用杏仁來疏通衛氣。經書說：「氣聚集的地方，就會導致血虛；血聚集的地方，就會導致衛氣虛弱。」藥方配製的精妙之處，聰明的人一看就懂了。東垣說：六淫邪氣（風、寒、暑、濕、燥、火）多餘，停留在陽氣所主的外表皮膚毛孔之間，導致毛孔閉塞，營衛氣血無法運行，所以稱為實證。

麻黃和桂枝這兩種藥，性質輕清，可以把邪氣帶走。麻黃味道微苦，中間是空的，進入足太陽寒水經。這個經絡本身就屬寒性，又受到外來的寒邪侵襲，所以應該用發汗的方法，去除皮膚毛孔間的寒邪，來疏通表實。念莪認為：如果確定是真正的太陽經受寒而無汗，非麻黃不可。以前的醫家說冬天不要用麻黃，夏天不要用桂枝，是因為冬天主收藏，不宜疏泄，夏天本來就炎熱，不適合用辛溫的藥。這就是經書所說的：「一定要先考慮時令的氣候，不要違背自然的法則。」

又說：麻黃只有在冬天寒邪傷到體表，毛孔緊閉不出汗的情況下才必須使用，這不是和前面的說法相反嗎？之所以告誡不要隨便使用，是說明要考慮時令，以免輕易使用。之所以勸說必須使用，是闡述發病的機理，以免遺漏使用。或許可以根據病情來選擇用藥，或者根據時令來調整用藥，總之要臨機應變，這就看醫生的判斷了。如果一概的疑慮畏懼，只用一些輕淺的藥來代替，必定會誤事。麻黃是發汗的第一要藥，只有在冬天體表真的有寒邪的情況下才適合使用。

即使有發熱、怕冷的症狀，如果沒有頭痛、身體疼痛、拘緊的感覺，脈象也不是浮緊的，就不能使用麻黃。即使是可以發汗的病證，也要觀察病情的輕重，以及病人的虛實，不能多服。因為汗是心血的一部份，如果不能發汗而誤用發汗的方法，或是雖然可以發汗但發汗過多，都會導致心血動搖，甚至導致亡陽、津液枯竭而形成壞證。崔皋說：發汗一定要用麻黃，但也有不能使用麻黃的情況，這是為什麼呢？傷寒病發生在寒冷的天氣時，寒邪停留在體表，閉塞了皮膚毛孔，必須用麻黃這種辛苦的藥，才能打開毛孔，驅逐寒邪，讓汗發出來而病癒。只有在夏天炎熱的時候才禁用麻黃，而要用辛涼的藥來發汗，像是葛根、蔥白、豆豉之類的藥才適合。

如果麻黃方中加入一些寒涼的藥，也可以使用，像是通解散就是這樣。亮宸說：寒邪是陰邪，侵入到營血之中，所以傷害比較深，會導致血液運行不暢，經絡不通，出現身體疼痛、骨頭痛。然而邪氣一定是由衛氣入侵，營血不通暢，衛氣也會閉塞，所以沒有汗而喘，這是因為衛氣外閉，肺氣不通，所以會感到悶悶不樂、氣逆。麻黃湯這一方，專門用來大發寒邪，使營衛氣血暢通。桂枝也能運行陽氣、驅散邪氣，但效果不如麻黃徹底。