《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷八 (5)

1. 《傷寒論》原方

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調胃承氣湯第十五

大黃（四兩，去皮，清酒浸），甘草（二兩，炙），芒硝（半斤），上三味，㕮咀，以水三升，煮取一升，去滓，內芒硝，更上微火煮令沸，少少溫服。（《內經》曰：熱淫於內，治以鹹寒，佐以苦甘。芒硝鹹寒以除熱，大黃苦寒以蕩實，甘草甘平助二物推陳而緩中。海藏：大黃宜酒浸者，蓋邪氣居高，非酒不到，譬如物在高巔，人跡所不及者，則射而取之，故用酒浸，引而上之。若用苦泄峻下，則遺高分之邪熱，所以愈後，或目赤，或目閉，或頭腫，膈上反生熱證矣。

用甘草者，甘以緩之；用芒硝者，辛以潤之，咸以軟之也。芒硝鹹寒除熱以為君，大黃苦寒蕩實以為臣，加甘草之甘平以緩以和，監其峻烈，雖有承順其氣之勢，復有調和其胃之功，曰調胃承氣。亮宸：夫惡寒則為表，惡熱則為里，至於蒸蒸熱，自里達表，而愈按愈熱也。

其太陽經譫語腹滿，與鬱郁微煩，真有熱氣閉結，不能自堪之狀，故雖溏利，亦不可已於下也。但太陽傳來之邪，其結固高，而證不至潮熱，喘冒，臍痛，手足汗出之甚，故加甘草於黃硝中，而不用枳、樸。蓋一以緩之，使盡中焦之邪；一以和之，使黃、硝不致過傷正氣，故曰調胃也。

至若心煩腹滿，雖屬下證，然猶岐於可下未可下之間，俱宜細別之。宇泰按：陽明一證，分為太陽陽明，少陽陽明等，而以調胃、大、小承氣主之者。按：《本草》曰大黃酒浸入太陽，酒洗入陽明，浸久於洗，得酒為為多，故能引於至高之分。仲景調胃承氣入太陽篇，而大黃酒浸，一則曰少少溫服，二則曰當和胃氣，及詳其本湯之證，則曰不吐不下心煩者，發汗不解。

蒸蒸發熱者，吐後脹滿者，是太陽陽明去表未遠，其病在上，不當攻下，故宜緩劑以調和之也。至正陽陽明，皆曰急下之，與大承氣湯。而大承氣大黃酒洗，是洗輕於浸，微升其走下之性，以治其中也。至少陽陽明，則去正陽，而逼太陰，其為下，故小承氣湯，大黃不用酒製。

少陽不宜下，故曰小與之，曰微溏之，勿令大泄下，此仲景制方之妙也。東垣不審胃之云者，仲景置調胃承氣於太陽篇，乃以太陽不宜下，故稱調胃以別之。卻踵成氏之謬，以小承氣治太陽脾約之證，以調胃承氣治正陽陽明大承氣之證。予故不能無辨。）

四逆湯第十六

甘草（三兩，炙），乾薑（一兩半），附子（一枚，生用，去皮，破八片），上三味，㕮咀，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強人可大附子一枚，乾薑三兩。（《內經》曰：寒淫於內，治以甘熱。又曰：寒淫所勝，平以辛熱。甘草、薑、附相合，為辛甘大熱之劑，乃發散陰陽之氣。

白話文：

調胃承氣湯

這個方子裡有三味藥：大黃（四兩，去皮後用清酒浸泡），甘草（二兩，炙烤過），芒硝（半斤）。做法是：把這三味藥切碎，用水三升煮，煮到剩下一升時，去掉藥渣，加入芒硝，再用小火煮到沸騰，然後稍微溫熱後，少量多次地服用。《內經》說：「體內有熱邪，要用鹹寒的藥物來治療，並佐以苦甘的藥物。芒硝是鹹寒的，可以清除熱邪；大黃是苦寒的，可以排除腸道內的積滯；甘草是甘平的，可以輔助前兩味藥，促進新陳代謝，緩和藥性的峻猛。」

有人說，大黃適合用酒浸泡，是因為邪氣的位置比較高，如果不用酒引導，藥力就達不到。就像高處的東西，人手拿不到，就要用射箭的方式取下來。所以用酒浸泡，可以引導藥力向上。如果用苦寒的藥物峻猛地向下瀉，就會遺留高處的邪熱，導致病好後出現眼睛發紅、眼睛閉合、頭部腫脹、胸膈上方反而發熱等症狀。

使用甘草，是用它的甘味來緩和藥性；使用芒硝，是用它的辛味來潤燥，用它的鹹味來軟化積滯。芒硝鹹寒，可以清除熱邪，作為君藥；大黃苦寒，可以排除腸道內的積滯，作為臣藥；加上甘草的甘平之性，可以緩和藥性，調和脾胃，使其不至於過於峻猛。這個方子既有順應氣機向下走的趨勢，又有調和脾胃的功能，所以叫做「調胃承氣」。

如果病人怕冷，說明病邪在表；如果怕熱，說明病邪在裡。如果病人體內悶熱，熱從內往外發散，而且越按壓越熱，說明體內確實有熱邪鬱結，已經難以忍受。所以，即使大便溏稀，也必須用藥將積滯向下排除。但因為這是從太陽經傳來的邪氣，積結的位置比較高，而且症狀沒有到潮熱、喘氣、肚臍痛、手腳出汗嚴重的情況，所以要在黃、硝的基礎上加入甘草，而不用枳實、厚朴這類藥。一方面是緩和藥性，使藥力充分到達中焦；另一方面是調和藥性，使大黃、芒硝不會過於傷到正氣，所以說是「調胃」。

至於病人出現心煩、腹脹，雖然是應該用瀉下藥的症狀，但仍然處在可以用和不可以用瀉下藥之間，要仔細區別。有人認為，陽明病的證型可以分為太陽陽明、少陽陽明等，而用調胃承氣湯、大承氣湯、小承氣湯來治療這些證型。根據《本草》記載，大黃用酒浸泡可以進入太陽經，用酒洗可以進入陽明經，浸泡比洗的時間長，藥效也更強，所以能將藥力引到較高的地方。

仲景在太陽病篇中用調胃承氣湯，而且大黃要用酒浸泡，一方面說要少量溫服，另一方面又說要調和胃氣。仔細考察這個方子所治療的病症，是病人不吐、不下，心煩，發汗後沒有緩解，身體發熱，吐後腹脹，這些都是太陽陽明病，病邪還在表，不應該用瀉下藥，所以用緩和的藥來調和。如果是正陽陽明病，就都要用瀉下藥來治療，比如用大承氣湯。大承氣湯的大黃用酒洗過，洗比浸泡的藥性弱，可以稍微增強藥物向下走的力量，用來治療病邪在中焦的情況。至於少陽陽明病，是病邪離開正陽，逼近太陰，需要瀉下，所以用小承氣湯，大黃不用酒製。

少陽病不宜用瀉下藥，所以說小劑量地使用，使大便稍微溏稀即可，不要使大便過於瀉下。這就是仲景用藥的精妙之處。有人不理解胃是什麼意思，仲景把調胃承氣湯放在太陽病篇，是因為太陽病不適合用瀉下藥，所以用「調胃」來區別。卻跟著成氏的錯誤說法，用小承氣湯治療太陽病脾約證，用調胃承氣湯治療正陽陽明病大承氣湯證。所以我不得不加以辨別。

四逆湯

這個方子有三味藥：炙甘草（三兩），乾薑（一兩半），生附子（一枚，去皮後切成八片）。做法是：把這三味藥切碎，用水三升煮，煮到剩下一升二合時，去掉藥渣，分兩次溫服。身體強壯的人可以加大附子的用量到一枚，乾薑的用量到三兩。《內經》說：「體內有寒邪，要用甘溫的藥物來治療。」又說：「寒邪過盛，要用辛熱的藥物來平復。」甘草、乾薑、附子三味藥合用，是辛甘大熱的藥劑，可以發散體內的陰寒之氣。